火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科GERD的外科治疗附火箭军总医院 2500例临床回顾吴继敏 火箭军总医院胃食管反流病科火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科Ireland A C, Holloway R H, Toouli J, Dent J (1993) Mechanisms underlying the antireflux action of fundoplication. Gut 34:303-308ILES膈肌脚抗反流屏障From a surgical perspective, GERD is the failure of the antireflux barrier, allowing abnormal reflux of gastric contents into the esophagus.膈食管膜 修复抗反流屏障是治愈GERD的根本方法！为什么要开展外科手术？火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 腹腔镜胃底折叠术用胃底部分或全周包绕贲门，形成抗反流的瓣膜。该技术在欧美国 家开展非常普遍 ，曾被誉为“金 牌手术”，但在 国内开展非常少 。胃底折叠模拟图腹腔镜戳孔位置三种常见折叠术式胃镜下折叠瓣形状火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 每年的手术量增长火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科何时需要手术治疗 教科书上怎么说？火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科何时需要手术治疗 2013美国GERD诊疗指南（ACG）火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 2013美国GERD诊疗指南 手术是需要长期治疗患者的一种治疗选择 手术一般不推荐给对PPI毫无应答的患者 术前缺乏食管炎证据的GERD患者必须做食管24小时 pH或阻抗监测；所有患者术前都要做食管测压以除 外贲门失弛缓症或其它严重食管动力异常 审慎选择的慢性GERD患者，在有经验的外科医生手 术后，其疗效可以达到药物相当疗效。 肥胖症患者打算实施GERD手术时，应考虑减肥手术 ，首选胃旁路手术。 现在的各种内镜下治疗或胃镜下无切口胃底折叠术 并不能代替药物及外科手术火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 何时需要手术治疗 ？u患者因素：为了提高生活质量，不愿意长期服药、药物依从性 差，药物费用等u药物副作用：过敏、药物毒性反应、长期抑酸带来的潜在并发 症u症状持续：有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性 患者u并发症：足够药物治疗下，仍存在持续或复发的并发症，如糜 烂性食管炎、慢性食管溃疡、食管炎性狭窄u癌变倾向：Barrett食管伴不典型增生等u伴有解剖学改变：大的食管裂孔疝产生疝相关症状u食管外症状：如哮喘、慢性咳嗽、声嘶、咽痛，药物效果欠佳 者火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科GERD术前评估火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科外科手术治疗的几个要素 疝内容物回复、疝囊剥除 延长腹段食管 修补增大的食管裂孔 建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃 底折叠） 火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 成功手术的五个标准 解剖结构恢复正常 完全控制反流 没有并发症！ 保证正常的进食功能 允许正常的嗳气和呕吐对外科医生的要求：1、谨慎地选择适应症；2、充分的术前评估；3、规范而细致的手术；4、熟练的腹腔镜技术火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 体位火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 腹壁Troca放置位置火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科腹腔镜食管裂孔疝修补+Nissen胃底折叠术视频火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科症状组成（2500例）消化道症状食管外症状反酸2092（83.7%）咳嗽1270（50.8% ） 烧心2140 （85.6%）咳痰1045（41.8% ） 反食320（12.8%）喘息！1037（41.5% ） 上腹胀1100（44.0%）憋气422（16.9% ） 嗳气1702（68.1%）喉痉挛66（2.6%)口苦177（7.1%）咽异物感1035(41.4%)胸痛550（22.0%）声嘶75(3.0%)背痛220（8.8%）睡眠呼吸暂停300（12.0% ） 吞咽困难90（3.6%）鼻滴后流78（3.1%）火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科手术情况 Nissen胃底折叠术1557例（62.3%） Toupet胃底折叠术936例（37.4%） Dor胃底折叠术7例（0.28%）火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 术前术后症状评分对比火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科火箭军总医院各种并发症统计 （2500例,8年随访）死亡率 0转开腹率2（0.08%）前50例术中并发症脾损伤出血（100ml）食管穿孔胃穿孔气胸18（0.72%），脾切除1例 1（0.04%），术后延迟发现，再 次手术 5（0.20%），均于术中发现 15（0.60%），减少气腹压力术后并发症轻度吞咽不畅（不用干预）重度吞咽困难（需要干预）胃胀腹泻 1150（46.0%） 28（1.12%），2例再次手术 150(6.0%)，2例严重腹胀 67(2.7%)二次手术率19（0.76%）火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 国际上关于并发症发生的报道Clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:465471火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 如何减少术后吞咽困难 充分地游离胃底 短松Nissen折叠，折叠长度2cm，多数情况下两 针即可(1cm)，折叠后用操作钳能很轻松地伸入折 叠瓣内 部分胃底折叠能减少吞咽困难发生 食管裂孔缝合过紧是术后发生严重吞咽困难主要 原因，膈裂孔分离要细心，避免术后形成粘连索 带压迫食管。 术中食管内放置特大号探条（60G）可减少吞咽困 难发生火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 术后胃肠功能不全术后胃肠功能不全 症状包括：胃肠胀气、嗳气困难、放屁增 多、腹泻 原因：折叠过紧、折叠瓣过大、迷走神经 损伤等 Nissen手术比Toupet更常见 治疗：促进胃肠蠕动 （吗丁啉、曲美布丁 、依托比利等）、减少气体进入体内（少 吃碳酸饮料、细嚼慢咽避免气体咽入） 一般在一年时间内这些症状慢慢会缓解 不主张重新手术火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 食管裂孔疝手术治疗中短期疗效非常满意，但长 期疗效一直倍受争议，国外报道10年复发率3- 42%，平均10-15% 我科自2008年开展腹腔镜胃底折叠术，至2016年 12月31日累计开展2500人次，发现解剖学复发77 例( 复发率3.0% )，35例为折叠瓣往胸腔方向移位 ，42例为术后出现裂孔旁疝，症状复发55例（ 2.2%），其中19例行再次腹腔镜手术。6例行胃 镜下贲门括约肌射频治疗 外科医生要高度重视疝的复发问题！复发问题火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 复发形式 IA腹段食管连同折叠瓣胸腔 内移位（IA） 折叠瓣与食管固定不佳， 腹段食管或部分胃组织从 折叠瓣滑脱至胸腔（IB） 贲门位置不变，部分折叠 瓣向纵膈内疝入，形成裂 孔旁疝（II） 折叠瓣向远侧滑脱（III）火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 复发原因 食管裂孔术中就没有充分闭合 食管裂孔缝合张力过大，由于膈肌脚为肌性结构 ，因缝线切割作用致使裂孔松开 对于III型或IV型裂孔疝，由于腹段食管缩短，术中 将食管强行拉至腹腔存在一定张力，有向胸腔移 位的趋势 。 折叠瓣固定不佳，随着腹压增大和膈肌运动向上 移位 折叠瓣臃肿冗长，易疝入纵隔，形成旁疝火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 术后正常的折叠瓣火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 术后复发胃镜下各种表现（一）火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 术后复发胃镜下各种表现（二）火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科患者发作性喘息、憋气伴反酸、烧心20余年，术前诊断食管裂孔疝，反 流性食管炎A级，行裂孔疝修补加Nissen胃底折叠术，术后症状消失，2 年后症状复发，胃镜可见反流性食管炎C级，折叠瓣消失，膈裂孔增大， 4年后复查仍有食管炎，折叠瓣继续移位，再次腹腔镜手术术后半个月术后2年术后4年折叠瓣移位往往是个渐进的过程火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科术后复发消化道造影表现火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科造影所见两种最常见的复发疝1、Nissen术后裂 孔旁疝，贲门还 在原位，折叠瓣 疝入隔上。2、Nissen术后 折叠瓣连同贲 门疝入隔上火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 如何减少复发（一）如何减少复发（一） 食管裂孔缝合和胃底折叠所用缝线必须是不可吸 收线 用于折叠的胃底不宜过多，刚好包绕食管即可， 冗长臃肿的胃底组织很容易在腹腔压力作用下挤 入裂孔内形成旁疝 不宜过多破坏膈食管膜，否则就会导致医源性裂 孔疝 折叠瓣必须跟膈肌脚固定，避免折叠瓣移位火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 如何减少复发（二）如何减少复发（二） 补片修补加强裂孔，在一定程度上减少疝的复发 巨大食管食管疝必须充分游离食管，腹腔内食管 长度至少大于3cm 术后三个月尽量避免剧烈呕吐、咳嗽、打喷嚏、 用力大便等增加腹压的因素，否则容易导致早期 复发火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科补片能明显减少术后复发补片能明显减少术后复发! ! Frantzides报道72例大于8cm裂孔疝没有放置 补片组复发率达22%，而放置补片组复发率 为零。 Gryska报道135例无张力裂孔修补（补片） ，术后十年复发仅1例（0.8%） Granderath报道100例随访1年，未放置补片 组术后发生折叠瓣移位至胸腔26%，而补片 组仅8%。火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科各种补片各种补片火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 放置补片方式 完全无张力修补：裂孔不缝合，用补片封 闭。优点是完全无张力。缺点：若补片固 定不佳容易导致补片并发症 加强修补：裂孔先用不可吸收线缝闭，补 片覆盖后缝合固定。优点是自身组织长入 补片，不易出现并发症，缺点是裂孔还是 在一定张力下进行缝合的。火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 补片固定火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 要充分重视补片并发症 Stadhuber报告补片并发症28例，补片侵蚀 入胃底和食管18例，补片压迫引起食管狭 窄6例，补片粘连5例。 补片引起症状包括吞咽困难22例，烧心10 例，胸痛14例，上腹痛2例，发热1例。 14例行食管修补，6例需要行食管切除，2 例部分胃切除，1例全胃切除，1例经胃镜 取出补片，4例保守治疗。Stadhuber，RJ ，et al：Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series 火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科几组合成补片术后并发症发生率的报导火箭军总医院火箭军总医院 胃食管反流病科胃食管反流病科 文献报道的补片钉枪并发症火箭军总医院