放大内镜的应用北京大学第一医院外科年卫东 电子放大内镜的特点是从普通 内镜像，经变焦放大，放大倍数能 够达到100倍，目的是使内镜诊断 更加精确。但是放大内镜会使内镜 医师陷入见木不见林的误区。所以 不要忘记，普通内经检查是最基本 的，放大内镜只是作为辅助诊断手 段。在行放大内镜检查时，一定要结 合粘膜染色，只有这样才能将粘膜的 微细结构观察清楚，也有利于确定病 变的范围。以前染色都需要应用化学 染料，有可能引起过敏反应，过程较 繁锁，延长操作时间等。现在应用 NBI有可能今后减少或不再需要化学 染色。结肠放大内镜诊断主要根据隐窝形 态（pit pattern）鉴别正常粘膜、增生性 息肉、腺瘤、和结肠癌的深达度。工藤根 据实体显微镜作出的隐窝形态分类，型 ：圆形隐窝，为正常粘膜；型：星芒状 或乳头状隐窝，为增生性息肉；s型： 管状或圆形隐窝，较正常小，为腺瘤或早 期癌；l型：管状或圆形隐窝，较正常 大；为管状腺瘤；型：脑回状或树枝状 ，为绒毛管状腺瘤；型：不规则型或隐 窝形态消失，一般为癌。 工藤pit分型(1996年)类型形态特点pit大小（mm ）圆形(正常pit)0.070.02星形或乳头状0.090.02s管状或圆盘状，比正常 pit小0.030.01L管状或原盘状，比正常 pit大0.220.09沟槽状，分支状或脑回 样0.930.32不规则或无结构(缺乏 pit结构)-直肠类癌直肠管状腺瘤直肠LST直肠LST切除直肠癌放大内镜下诊断和组织学诊断的对比 （日本国立癌中心前瞻性研究1993-1996）非肿瘤 腺瘤 sm癌粘膜下肿瘤 m癌 浅层 深层 （n=184） 86%(159) 14%(25) - - l（n=3281） 7%(230) 93%(3047) 0.1%(2) 0.1%(2) s（n=213） 5%(11) 94%(200) 1%(2) - （n=1152） 3%(32) 95%1092) 2%(18) 1%(10) （n=88） - 15%(13) 11%(10) 74%(65) 判定不能 (1) (14) (3) (4) 注：sm浅层癌，sm层浸润小于500m；不能判定腺口形态：0.5% （29/5414）因此，、型隐窝患者无 需内镜治疗，、型隐窝患者 适合内镜治疗，型隐窝患者需 要外科手术治疗。 变焦结肠镜在诊治结直肠肿瘤时具有以 下优点：首先，它能从近距离的正面、侧面、 中等距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态 、发育样式、有无凹陷、局部性状和范围；其 次，它能改变大肠内的空气量，可观察病灶的 硬化程度和周围皱壁的集中情况，可利用空气 量的变化使病灶形状发生改变，并以此判断病 灶的黏膜下侵犯程度；最后，它能接近病灶观 察其微小构造并进行隐窝的具体分型，这一方 法使肿瘤侵犯程度的判断准确率显著提高，其 实用性得到广泛认可。 放大胃镜不如放大结肠镜应用广泛， 主要因为：1早年的放大内镜不具备满意的 机械功能，操作性能差，不容易使欲观察 的部位聚焦，也不容易获得清晰图象；而 且镜身粗长，患者的痛苦较大。2由于胃的 解剖特点使放大胃镜聚焦观察时容易受到 胃壁蠕动、心脏及大动脉搏动、及呼吸运 动的干扰而难以获得清晰图象。 3迄今尚未有统一的放大胃镜诊断标准，对 背景胃粘膜及各种胃病变微细结构及-模样 的改变尚未取得共识。 电子放大胃镜对Hp相关性胃炎的诊断电子放大胃镜在胃体中部前壁或大弯 侧及胃窦部主要观察以下三点：1、上皮 下毛细血管，2、集合小静脉，3、胃小凹 。呈多边形的毛细血管环围绕在胃小凹的 颈部，这些环形成蜂巢状的毛细血管网汇 聚成黏膜集合小静脉，后者进入黏膜下层 。在电子放大胃镜下，将胃体黏膜 分为四种类型：1、Z0 ：可见集合小 静脉、呈网状的真性毛细血管及呈针 眼样的胃小凹；2、Z1：可见集合小 静脉消失，毛细血管网正常或失去正 常形态，胃小凹可见；3、Z2：集合 小静脉及真性毛细血管网皆消失，扩 张的胃小凹及沟回发白；4、Z3：扩 张的胃小凹周围发红。 放大电子胃镜： Z0 ：可见 集合小静脉、真性毛细血管 呈网状及呈针眼样的胃小凹 ；胃体前壁，黏膜发红Z1：可见集合小静脉消失， 毛细血管网正常或失去正常 形态，胃小凹可见；可见炎性细胞浸润胃体前壁红斑Z-2期：集合小静脉和毛细血管网 都消失，胃小凹发白、增大。可见多量炎性细胞浸润，胃小凹扩张。胃体前壁，黏膜充血、红斑Z-3期：集合小静脉和毛细血管网 都消失，发白、增大的胃小凹周围 发红。多量炎性细胞浸润，胃小凹破坏 Z1、Z2、Z3期中大部分都为HP阳 性者（92%），大部分都为慢性炎症 者（97%）。说明在电子放大胃镜下 观察到的胃体黏膜随着集合小静脉、 真性毛细血管网的消失、胃小凹的扩 张、变形是HP相关性胃炎的特征，并 且随着分期的加重，慢性胃炎也有加 重的趋势。电子放大胃镜对Barretts食管的诊断放大内镜下将Barretts食管分为4型： 圆点状、网状、绒毛状及不规则形，后两 种形态对肠上皮化生有较高的提示作用， 可达90%。食管早期癌 黏 膜下层 胃体早癌 局部放大观察 1周边胃黏膜，2正常胃黏膜，3、4美兰染色浸润黏膜下层胃角早期癌 浸润至黏膜下层