新神经外科诊疗常规(上)一般技术常规神经外科病案记录辅助检查常规术前准备术后处理出院医嘱 各种疾病常规o颅脑损伤o颅脑肿瘤o脑血管病o 脊髓疾病o 颅内感染o常见先天性疾病 o神经外科特殊技术常规操作一般技术常规神经外科病案记录辅助检查常规术前准备术后处理出院医嘱各种疾病常规o颅脑损伤o颅脑肿瘤o脑血管病o 脊髓疾病o 颅内感染o常见先天性疾病 o神经外科特殊技术常规操作神经外科病案记录o神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项：n颅脑外伤的病案应重点记录受伤时间、致病原因；头颅着力部位及运动 方向；受伤当时的意识状态，昏迷时间；有无近事遗忘，伤后有无头痛 、呕吐和抽搐等。n可疑有颅内压增高的病人，应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休 息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等。病后神经系体征及其他 症状，如肢体力弱，语言障碍等出现的须序及进展情况。n有癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐 发作开始部位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发 作，是强直性还是阵挛性。抽搐发作时有无意识丧失、口吐白沫、误咬 唇舌、大小便失禁。还要详细记载是否系统及如何使用抗癫痫药物，疗 效如何。n脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史 ，发病诱因、病后症状及病情进展，以及有无类似发作史。n除常规系统全身体格检查外，要按须序认真全面进行神经系统检查，对 危急病人应重点检查生命体征，意识、瞳孔、眼底、眼姿、肢体活动、 深浅反射和病理反射。辅助检查o一般实验室检查 应进行血型、血尿常规检查，血钾、血钠、检查。 对准备手术的病人应做出凝血时间测定，有条件的单位应行凝血象测 定。肝、肾功能、乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、HIV抗体检查； 如怀疑有颅内感染、且无腰椎穿刺禁忌证，可行腰椎穿刺及脑脊液常 规检查，以及糖、蛋白、氯化物测定和细菌学检查。对有内分泌障碍 的病人，应检查内分泌功能，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性 激素、甲状腺功能和血糖等测定。o影像学检查 应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧 位及相应某些特殊位置的X线片。根据病情进行选择MRI检查或脑血 管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重 要意义。o心、肺功能检查 心电图、超声心动图，胸部X线平片。o其他检查 经颅多普勒、颈部超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电 位，脑血流图、单光子发射层扫描（SPECT），正电子发射体层扫 描（PET）检查等，可视临床需要选用。o手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应进行化验及/或病 理学检查。申请单中需描术中肉眼所见。术前常规准备o签署手术知情同意书 术前向病人家属（病人）讲清手术目的、达到 的预期效果、可能的术后并发症。如病变不能根治，术后病变可能复 发以及手术意外等问题。讲清手术治疗的大致费用，特别是一些手术 所需特殊器械、材料及方法的费用等。征得病人家属（病人本人）的 同意，双方签字。o签署输血意外知情同意书 除老幼病人外，尽量采用自体输血，对良 性病变，如外伤、动脉瘤、动静脉畸形等手术，术中自体血回吸收。 如可能输异体血，应向家属（病人）说明输血可能发生的意外，如过 敏反应、肝炎等，并签署输血同意外知情同意书。o麻醉医生术前访问病人，并签署麻醉意外知情同意书。o酌情备血。o术区备皮；术前一日晚10时后禁食水；对特殊病人术前一日晚可给 予镇静剂以消除紧张。o拟待选用的各种抗生素、特殊检测剂（如碘剂）和一些麻醉剂的术前 敏感试验。术后处理o转运病人时防止震动病人头部。o全麻术后病人应留置ICU病房观察。o根据手术情况，每30120分钟观察一次病情，包括生命体征、神志。o鞍区手术应特别注意记录出入量。o术后6小时病人仍不清醒，应进行CT检查。o在病人情况允许下，为了解肿瘤切除程度，可在术后48小时内行加强MRI扫描。o根据病情给予脱水、激素、抗癫痫治疗。o继续对术前合并症的治疗。o切口无渗出，可不更换敷料。切口57日拆线。o若病人术后体温持续升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培 养+药物敏感试验，选择适宜的抗生素，控制感染。如确有颅内感染，可每日腰椎穿刺 放液，或行腰椎穿刺蛛网膜下腔持续引流，直至脑脊液检查细胞数正常为止。o第五节出院医嘱o明确休息时间。何时门诊复查（包括神经系统体格检查、神经电生理及神经影像MEI或 CT检查）。o出院后继续使用的药物，要求具体写出药名、剂量、使用方法；用药持续时间。o是否需要放射治疗，化疗。o是否需要其他专科继续治疗。o一些需特别交代的事宜。头皮损伤 o头皮血肿o头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿 和骨膜下血肿。o诊断标准o临床表现n局部部块 皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。帽 状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界 。o（2）休克或贫血 帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。o2、辅助检查o（1）实验室检查o血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。o血红蛋白下降表明出血严重。o（2）影像学检查o1）头颅X线摄片，包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。o2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。o治疗原则o非手术治疗 较小的头皮血肿在12周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要46周吸收。采用局部 适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。o手术治疗 小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时为促进愈合，在严密消毒下可行穿刺抽吸，其后加压 包扎。这时包扎的下限松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织回流障 碍，而出现眶内及耳后积血。头皮损伤 o头皮裂伤o头皮裂伤系为锐器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小 结构的解剖特 点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。o诊断标准n临床表现o活动性出血 接诊后常能见自头皮创口有动脉性出血。o休克 在创口较大、就诊时间较长的病人可有出血性休克的临床表现。o需检查创腔深度、污染程度、创底下有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组 织外溢，需按开放性颅脑损伤处理。n辅助检查（检查应在急诊止血后进行）o实验室检查n血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。n血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度。o影像学检查n头颅X线摄片，包括正位、侧位和创口部位切线位平片。n必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。o治疗原则o头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合， 其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液输血等。头皮损伤 o头皮撕脱伤o头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱 所致。o诊断标准o临床表现n休克 失血或疼痛性休克。n活动性出血 接诊后常能见到自头皮创级有动脉性出血。o辅助检查（亦应在急诊止血后进行）n实验室检查o血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。o血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度。n影像学检查o头颅X线摄片，包括正位、侧位平片。o必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。o治疗原则o治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜 已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔达板障，然后植皮。条件允许时，应采用显微外科 技术行小血管吻合、头皮原位缝合术，如获成活，可望头发生长。颅骨损伤o颅骨骨折系指颅骨受力作用所致颅骨的连续性中 断。颅骨骨折的病人，不一定都合并有严重的脑 损伤。但没有颅骨骨折的病人，由于力线作用也 可能存在严重的脑损伤。一般来讲，凡有颅骨骨 折存在，提示外力作用较重，合并脑损伤的几率 较高。根据骨折部位可将颅骨骨折分为颅盖及颅 底骨折；又可根据骨折端形态分为线形和凹陷骨 折，如因暴力范围较大与头部接触面积广，形成 多条骨折线，分隔成多条骨折碎片者则称粉碎性 骨折；而颅盖骨骨骨折和累及气窦的颅底骨折易 合并骨髓炎或颅内感染。颅盖骨线状骨折o诊断标准o临床表现n病史 有明确头部受力史。n头皮血肿 着力部位可见头皮挫伤及头皮血肿。o辅助检查n实验室检查同头皮损伤节。n影像学检查o头颅X线摄片，包括正位、侧位平片。o必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常并经CT骨窗 可确定骨折部位。颅盖骨线状骨折o治疗原则o单纯性颅盖骨线状骨折本身无需特殊处理， 但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑 膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑 膜外血肿发生的可能。需严密观察或CT复 查。内开放骨折可导致颅内积气，应预防感 染和癫痫。颅底骨折o颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折线的延伸 。也可由邻近颅底平面的间接暴力所致。根 据所发生的部位可分为前颅窝、中颅窝和后 颅窝骨折。由于硬脑膜与前、中颅窝底粘连 紧密，故该部位不易形成硬脑膜外血肿。又 由于颅底接近气窦、脑底大血管和颅神经， 因此，颅底骨折时容易产生脑脊液漏、颅神 经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等并发症，后 颅窝骨折可伴有原发性脑干损伤。颅底骨折o诊断标准-临床表现o前颅窝骨折 累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出 血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼” 征）以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨 膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额 窦或由鼻孔流出。若骨折线通过筛板或视神 经管，可合并嗅神经或视神经损伤。颅底骨折o诊断标准-临床表现o中颅窝骨折 颅底骨折发生在中颅窝，如累及蝶骨，可有鼻出 血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。如累及颞骨 岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑 脊液经中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，脑脊液则经咽骨管流 向鼻咽部而误认为鼻漏。骨折时常合并有 颅神经损伤。 如骨折线通过蝶骨和颞骨的内侧面，尚能伤及垂体或第 颅神经。如骨折端伤及颈动脉海绵窦段，可因颈内动 脉-海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破裂孔或 颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。颅底骨折o诊断标准-临床表现o后颅窝骨折 骨折线通过颞骨岩部后外侧时 ，多在伤后数小时至2日内出现乳突部皮下 淤血（称Battle征）。骨折线通过枕骨鳞部 和基底部，可在伤后数小时出现枕下部头皮 肿胀，骨折线尚可经过颞骨岩部向前达中颅 窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁出现 粘膜下淤血。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可 合并后组颅神经（-）损伤症状。颅底骨折o诊断标准-临床表现o颅底骨折的诊断与定位 主要根据上述临床 表现定位。淤血斑的特定部位、迟发性以及 除外暴力直接作用点等，可用来与单纯软组 织损伤相鉴。颅底骨折o诊断标准-辅助诊断n实验室检查 对疑为脑脊液漏的病例，可收集耳 、鼻流出液进行葡萄糖定量测定。n影像学检查oX线片检查的确诊率仅占50%。摄颏顶位，有利于 确诊；疑为枕部骨折时摄汤（Towne）氏位；如 额部受力，伤后一侧视力障碍时，摄柯（ Galdwell）氏位。o头颅CT对颅底骨折的诊断价值更大，不但可了解 视神经管、眶内有无骨折，尚可了解有无脑损伤、 气颅等情况。颅底骨折o治疗原则o非手术治疗 单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要 观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等 合并症。当合并有脑脊液漏时，需防止颅内感染 ，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位 休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。静 脉或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后12周内 行愈合。超过一个月仍未停止漏液者，可考虑手 术。颅底骨折o治疗原则手术治疗合并症n脑脊液漏不愈达一个月以上者，在抗感染前提 下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。n对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿 压迫视神经者，应在12小时内行视神经管减压 术。凹陷性骨折o