股骨头缺血性坏死的诊断股骨头缺血性坏死的诊断 和治疗和治疗德阳市旌阳区中医院康复科德阳市旌阳区中医院康复科 李兴勇李兴勇概念概念股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死：是指多种原因导致股骨头的血液循环障是指多种原因导致股骨头的血液循环障 碍，导致骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞碍，导致骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞 坏死的病理过程。坏死的病理过程。流行病学资料流行病学资料本病好发于本病好发于30503050岁，约有半数累及双侧股骨岁，约有半数累及双侧股骨 头，男性多见，双侧病例随着病期的延长可头，男性多见，双侧病例随着病期的延长可 高达高达 40%80%40%80%。由于本病早期症状轻微，。由于本病早期症状轻微，X X 线变化也不明显，稍不注意，容易漏诊，以线变化也不明显，稍不注意，容易漏诊，以 致失去早期治疗以保留关节功能的良机。致失去早期治疗以保留关节功能的良机。病因病因一、内因一、内因 1. 1.解剖因素：特殊的形态结构、血管因素、软解剖因素：特殊的形态结构、血管因素、软 组织因素等；组织因素等； 2. 2.生物力学因素：压应力作用、内压应力作用生物力学因素：压应力作用、内压应力作用 、血液动力作用；、血液动力作用； 3. 3.生物化学因素：脂肪肝、高脂血症致脂肪栓生物化学因素：脂肪肝、高脂血症致脂肪栓 子阻塞微血管；高尿酸血症的尿酸盐结晶阻子阻塞微血管；高尿酸血症的尿酸盐结晶阻 塞血管等。塞血管等。病因病因二、外因二、外因 1. 1.创伤性因素：骨折、脱位、软组织挫伤等；创伤性因素：骨折、脱位、软组织挫伤等； 2. 2.医源性因素：激素性、非甾体药物、放射性医源性因素：激素性、非甾体药物、放射性 等；等； 3. 3.酒精中毒性因素：慢性酒精中毒是一种重要酒精中毒性因素：慢性酒精中毒是一种重要 的因素；的因素； 4. 4.减压性因素：潜水病；减压性因素：潜水病； 5. 5.其他因素：地方病、某些毒性物中毒等。其他因素：地方病、某些毒性物中毒等。病理（病理（ARCOARCO分期）分期）n n国际骨循环研究会（国际骨循环研究会（ARCOARCO）将股骨头坏死）将股骨头坏死 分为分为00IV期。 0期：骨活检结果与缺血性坏死一致，但其他 所有检查结果均正常。 I期：骨扫描阳性或/和MRI阳性，依赖股骨头 累及的位置，病变再分为内侧、中央及外 侧。 IA：股骨头受累30%。 II期：期：X X片异常（股骨头斑点表现，骨硬化，片异常（股骨头斑点表现，骨硬化， 囊肿形成及骨质疏松），在囊肿形成及骨质疏松），在X X片及片及CTCT片上无片上无 股骨头塌陷，骨扫描及股骨头塌陷，骨扫描及MRIMRI呈阳性，髋臼无呈阳性，髋臼无 改变，改变，依赖股骨头累及的位置，病变再分为 内侧、中央及外侧。 IIA：股骨头受累30%。 III期：新月征，依赖股骨头累及的位置，病 变再分为内侧、中央及外侧。 IIIA：新月征2mm。 IIIB：新月征15%30%或股骨头塌陷24mm。 IIIC：新月征30%或股骨头塌陷 4mm。 IV期：期：X X片示股骨头关节面变扁，关节间隙变片示股骨头关节面变扁，关节间隙变 窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。临床表现临床表现症状：症状： 1. 1.疼痛：早期可以没有临床症状，最常见的早疼痛：早期可以没有临床症状，最常见的早 期症状是髋关节或膝关节疼痛，疼痛可为期症状是髋关节或膝关节疼痛，疼痛可为 持续性或间隙性，活动后加重。持续性或间隙性，活动后加重。 2. 2.跛行：早期患者由于股骨头内压增高、髋关跛行：早期患者由于股骨头内压增高、髋关 节内压增高和缺血而产生疼痛，出现间歇节内压增高和缺血而产生疼痛，出现间歇 性跛行，休息后减轻。晚期，由于股骨头性跛行，休息后减轻。晚期，由于股骨头 塌陷，骨性关节炎及髋关节半脱位可有持塌陷，骨性关节炎及髋关节半脱位可有持 续性跛行。续性跛行。临床表现临床表现体征：体征：腹股沟区压痛，大转子扣痛，局部深腹股沟区压痛，大转子扣痛，局部深 压痛，内收肌止点压痛，部分患者患者轴压痛，内收肌止点压痛，部分患者患者轴 向叩击痛，可有股四头肌及臀大肌萎缩，向叩击痛，可有股四头肌及臀大肌萎缩， 早期早期“ “4 4” ”字试验阳性。字试验阳性。早期髋关节活动正常或轻微受限，特别是内早期髋关节活动正常或轻微受限，特别是内 旋活动障碍，这是一个重要体征。后期髋旋活动障碍，这是一个重要体征。后期髋 关节各个方向活动均受限。关节各个方向活动均受限。辅助检查辅助检查实验室检查无异常。实验室检查无异常。 X X片可发现片可发现I期以上的骨坏死，但阳性率依期以上的骨坏死，但阳性率依X X片片 质量及医师的经验而定，常遗漏早期病例。质量及医师的经验而定，常遗漏早期病例。 CTCT、ECTECT（发射型计算机断层仪）明显提高）明显提高 诊断的阳性率。诊断的阳性率。 最有价值的影像学检查是最有价值的影像学检查是MRIMRI，可早期发现，可早期发现 骨坏死的存在。骨坏死的存在。诊断诊断 诊断的三个阶段：诊断的三个阶段： 1. 1.怀疑阶段怀疑阶段: :患者有髋关节疼痛和髋关节活动患者有髋关节疼痛和髋关节活动 受限，影像学检查正常或接近正常。受限，影像学检查正常或接近正常。 2. 2.可能阶段：根据血流动力学或放射性核素、可能阶段：根据血流动力学或放射性核素、 CTCT、MRIMRI、DSADSA检查进一步证明股骨头缺血检查进一步证明股骨头缺血 性坏死的可能，性坏死的可能，MRIMRI检查是临床较为常用、检查是临床较为常用、 无损伤而且准确率很高的检查方法，准确率无损伤而且准确率很高的检查方法，准确率 几乎可以达到几乎可以达到100%100%。 3. 3.确诊阶段：主要根据病变经组织学活检证明确诊阶段：主要根据病变经组织学活检证明 是股骨头缺血性坏死。是股骨头缺血性坏死。鉴别诊断鉴别诊断n n1. 1.髋关节骨关节病髋关节骨关节病n n2. 2.类风湿性关节炎类风湿性关节炎n n3. 3.髋关节结核髋关节结核n n4. 4.化脓性关节炎化脓性关节炎n n5. 5.髋关节肿瘤髋关节肿瘤治疗治疗n n治疗原则：治疗原则： 1. 1.早期诊断，早期治疗；早期诊断，早期治疗； 2. 2.根据病变阶段，选择治疗方案；根据病变阶段，选择治疗方案； 3. 3.医患配合，重视基本治疗；医患配合，重视基本治疗； 4. 4.动静结合，筋骨并重。动静结合，筋骨并重。治疗治疗一、中药辨证施治（内服）一、中药辨证施治（内服） 二、中药外治：中药外敷、药酒外擦、中药二、中药外治：中药外敷、药酒外擦、中药 熏蒸、中药药浴等。熏蒸、中药药浴等。 三、推拿、关节松动三、推拿、关节松动 四、针灸四、针灸 五、小针刀五、小针刀 六、理疗及运动疗法六、理疗及运动疗法治疗治疗七、介入治疗：局部灌注扩张血管、溶栓药七、介入治疗：局部灌注扩张血管、溶栓药 物；经皮股骨头内减压植骨术；靶血管脉冲物；经皮股骨头内减压植骨术；靶血管脉冲 加压注药加压注药 八、手术：髓芯减压术、人工关节置换术八、手术：髓芯减压术、人工关节置换术 九、心理治疗。九、心理治疗。预后预后由于绝大多数病例一旦因缺血而发生股骨头由于绝大多数病例一旦因缺血而发生股骨头 坏死，其病理过程必将持续发展，股骨头不坏死，其病理过程必将持续发展，股骨头不 可避免的将发生塌陷。到晚期，股骨头明显可避免的将发生塌陷。到晚期，股骨头明显 变形，出现严重骨关节炎时，治疗十分困难变形，出现严重骨关节炎时，治疗十分困难 ，疗效也不甚理想。，疗效也不甚理想。预后预后所以，本病的早期诊断尤为重要，这不单纯所以，本病的早期诊断尤为重要，这不单纯 是骨科、康复科医生的职责，也要求有关临是骨科、康复科医生的职责，也要求有关临 床医师均能了解本病的病理过程和临床表现床医师均能了解本病的病理过程和临床表现 ，提高警惕，以便早期发现，及时治疗。，提高警惕，以便早期发现，及时治疗。 对已有一侧发病者，应密切注意对侧股骨头对已有一侧发病者，应密切注意对侧股骨头 ，加强观察，及时采取诊治措施。，加强观察，及时采取诊治措施。预防预防n n1. 1.髋关节脱位和股骨颈骨折的预防髋关节脱位和股骨颈骨折的预防n n2. 2.控制皮质激素的滥用和脂质代谢紊乱控制皮质激素的滥用和脂质代谢紊乱n n3. 3.戒酒戒酒n n4. 4.预防减压病预防减压病n n5. 5.对髋痛并有潜在股骨头缺血性坏死病因者对髋痛并有潜在股骨头缺血性坏死病因者 ，应予重视。，应予重视。 谢 谢 大 家！