急诊危重症的诊断与抢救策略急诊危重症的诊断与抢救策略急诊科急诊科 许佳俊许佳俊n n六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难 、发热、昏迷）、发热、昏迷）n n五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰 、肝衰、脑衰）、肝衰、脑衰）n n三个危象和休克三个危象和休克n n中毒中毒n n抢救药物使用抢救药物使用n n三大阅读技能（三大阅读技能（X X线检查、线检查、CTCT检查、心电图）检查、心电图）n n五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术 、气管插管术、呼吸机使用）、气管插管术、呼吸机使用）n n急诊诊断与抢救思维急诊诊断与抢救思维胸胸 痛痛病例分析病例分析男性，男性，5858岁，以岁，以“ “胸背痛胸背痛1 1小时小时” ”为主诉急诊。既为主诉急诊。既 往有高血压病。入院查体：右手往有高血压病。入院查体：右手 BP:260/110mmHgBP:260/110mmHg，左手，左手BP:120/80mmHg BP:120/80mmHg ，P P： 100100次次/ /分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心 律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提 示：示：V1-6 STV1-6 ST段抬高段抬高0.1-0.2mv 0.1-0.2mv 。 问题：问题：1 1、胸痛还需要询问什么病史？、胸痛还需要询问什么病史？2 2、初步考虑何种疾病可能性大？、初步考虑何种疾病可能性大？3 3、还需要完善哪些检查？、还需要完善哪些检查？4 4、急诊需要做何处理？、急诊需要做何处理？胸痛胸痛 鉴别诊断鉴别诊断胸 痛胸壁病变胸腔脏器病变腹部脏器疾病皮肤及皮下组织急性炎症 带状疱疹 肋间神经炎 肋间神经肿瘤 肋软骨炎心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 急性胸膜炎 自发性气胸 肺梗死 纵隔肿瘤 食管疾患脾下脓肿 细菌性肝脓肿 肝癌 胆石症 急性胰腺炎 脾梗死胸痛询问要点胸痛询问要点n n发病缓急发病缓急n n疼痛性质和部位疼痛性质和部位n n放射痛特点放射痛特点n n持续时间和病程持续时间和病程n n诱发因素诱发因素n n缓解因素缓解因素n n危险因素危险因素n n既往史和伴随症状既往史和伴随症状体格检查要点体格检查要点n n生命体征生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏：比较左右、上下肢血压和脉搏 是否对称，呼吸是否窘迫是否对称，呼吸是否窘迫n n皮肤、黏膜皮肤、黏膜：是否有发绀；胸壁皮肤有无：是否有发绀；胸壁皮肤有无 束带状皮疹束带状皮疹n n颈部颈部：气管是否居中：气管是否居中n n胸部胸部：有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音：有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音 是否对称，有无干湿啰音是否对称，有无干湿啰音n n心脏心脏：心率、节律、杂音或病理性心音：心率、节律、杂音或病理性心音n n腹部腹部：有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何：有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何辅助检查要点辅助检查要点n n常规血液学检查常规血液学检查n n脉搏氧饱和度和动脉血气脉搏氧饱和度和动脉血气n n心肌损伤标志物心肌损伤标志物n n心电图心电图n n胸部胸部X X线线n n怀疑主动脉夹层考虑胸部怀疑主动脉夹层考虑胸部CTACTA；怀疑肺梗死；怀疑肺梗死 考虑肺考虑肺CTACTA；怀疑食管破裂行水溶性造影剂；怀疑食管破裂行水溶性造影剂 食管食管X X线检查；超声心动图线检查；超声心动图恶性胸痛鉴别恶性胸痛鉴别n n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n肺梗死肺梗死n n主动脉夹层主动脉夹层n n张力性气胸张力性气胸n n食管破裂食管破裂恶性胸痛特点恶性胸痛特点病因心绞痛心肌梗死主动脉夹层肺栓塞气胸食管破裂胸痛特点胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩 手臂放射，持续315分钟，硝甘可缓解胸骨后压榨样、窒息感、向颈、颌、肩、手臂 放射，疼痛时间15分钟突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸时加剧性疼痛 持续性患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性， 呼吸时加剧胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性 颈部弯曲时疼痛加剧，有剧烈呕吐、食管机械操作后急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n危险因素危险因素n n不稳定型心绞痛、非不稳定型心绞痛、非STST段抬高型心梗和段抬高型心梗和STST段段 抬高型心梗特点抬高型心梗特点n n症状症状-重要重要 出汗出汗 sweatingsweatingn n心肌酶学心肌酶学( (注意时间点注意时间点)+)+心电图心电图( (注意动态改注意动态改 变变) )n n抢救策略：强化抗凝、抗血小板聚集、再灌抢救策略：强化抗凝、抗血小板聚集、再灌 注治疗注治疗肺栓塞肺栓塞n n高危人群高危人群( (栓子来源栓子来源) )：下肢静脉曲张：下肢静脉曲张DVTDVT、恶性肿瘤、恶性肿瘤 、妊娠、中风长期卧床、骨折、分娩、癌症、妊娠、中风长期卧床、骨折、分娩、癌症n n症状学：胸痛症状学：胸痛(40%)(40%)、呼吸困难、呼吸困难(90%)(90%)、咯血、咯血(30%)(30%)、 晕厥晕厥n n急性急性DVTDVT症状及体征：疼痛、肿胀、发绀、浅静脉症状及体征：疼痛、肿胀、发绀、浅静脉 曲张曲张n nD-D-二聚体二聚体n n血气分析：低氧血症血气分析：低氧血症n n心电图：心电图：S SQQT T，右束支传导阻滞、肺型右束支传导阻滞、肺型P P波波n n心脏彩超：肺动脉高压、右心室扩张心脏彩超：肺动脉高压、右心室扩张n n肺动脉肺动脉CTACTA、双下肢动脉静脉彩超、双下肢动脉静脉彩超肺动脉充盈缺损APEAPE危险分级危险分级肺栓塞抢救策略肺栓塞抢救策略( (欧洲心脏病学学会欧洲心脏病学学会(ESC)2014(ESC)2014指南指南) )n n一般处理一般处理：吸氧、监护、血气分析、止痛：吸氧、监护、血气分析、止痛n n呼吸、循环支持呼吸、循环支持：n n溶栓治疗溶栓治疗： 1 1、对于非高危、对于非高危( (中高危、中低危、低危中高危、中低危、低危) )不推荐常规溶不推荐常规溶 栓；栓； 2 2、窗口：发病或复发、窗口：发病或复发2 2周，症状出现周，症状出现48h48h内效果最佳；内效果最佳； 3 3、尿激酶：首次剂量、尿激酶：首次剂量4000U/kg4000U/kg，30min30min内静脉推注；内静脉推注； 维持剂量为维持剂量为6012060120万万U/dU/d，持续，持续4872h4872h，必要时持，必要时持 续续57d 57d n n抗凝治疗：抗凝治疗： 1 1、非口服抗凝药：普通肝素、低分子肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子肝素口服抗凝药：利伐沙班、华法林、达比加群、依度口服抗凝药：利伐沙班、华法林、达比加群、依度 沙班沙班阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 2 2、用法：普通肝素：首剂负荷量、用法：普通肝素：首剂负荷量80U/kg(80U/kg(一般一般 30005000U)30005000U)，继之，继之7001000U/h7001000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持维持( ( 需要监测需要监测APTTAPTT，达，达1.52.01.52.0倍倍) )；克赛；克赛1.0mg/kg1.0mg/kg，每，每 12h12h一次；肝素与华法林重叠使用，直到一次；肝素与华法林重叠使用，直到INRINR达标达标 (2.03.0)2(2.03.0)2天后再停用肝素天后再停用肝素 3 3、一般至少需要、一般至少需要3 3个月个月n n肺动脉血栓摘取术肺动脉血栓摘取术n n经静脉导管破碎和抽吸血栓经静脉导管破碎和抽吸血栓n n下腔静脉滤器下腔静脉滤器仅用于溶栓失败或有 溶栓绝对禁忌症的高危PE主动脉夹层主动脉夹层有以下特点应注意主动脉夹层有以下特点应注意主动脉夹层l l有高血压病史有高血压病史l l疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展，疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展， 合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差l l同时出现神经系统、胸、腹多系统表现同时出现神经系统、胸、腹多系统表现l l矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮 肤湿冷，但血压反而升高肤湿冷，但血压反而升高l l四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣 区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音l lX X线胸片纵隔增宽，主动脉增粗线胸片纵隔增宽，主动脉增粗主动脉夹层主动脉夹层分型有分型有DeBakeyDeBakey和和StanfordStanford两种：两种：n nDeBakeyDeBakey分型：分型： 型型：夹层的原发破口起源于：夹层的原发破口起源于升升 主动脉主动脉并向远端主动脉弓和并向远端主动脉弓和 降主动脉撕裂和延伸；降主动脉撕裂和延伸； 型型：夹层的原发破口起源于升：夹层的原发破口起源于升 主动脉，其撕裂和延伸主动脉，其撕裂和延伸局限局限 于升主动脉内于升主动脉内； 型型：夹层的原发破口起源于左：夹层的原发破口起源于左 侧锁骨下动脉开口远端的降侧锁骨下动脉开口远端的降 主动脉，并主动脉，并向远端撕裂和延向远端撕裂和延 伸伸，可累及胸、腹主动脉，可累及胸、腹主动脉， 其中，其中，a a为夹层累及近端降为夹层累及近端降 主动脉，主动脉，b b夹层累及远端降夹层累及远端降 主动脉和腹主动脉主动脉和腹主动脉n nStanfordStanford分型：是否累及升主动脉分型：是否累及升主动脉 A A型型：累及升主动脉的夹层，相当于：累及升主动脉的夹层，相当于DeBakeyDeBakey 分型分型型；型； B B型型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的降主：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的降主 动脉，相当于动脉，相当于DeBakeyDeBakey型型主动脉夹层主动脉夹层确确 诊诊n n主动脉主动脉CTACTAn n磁共振成像磁共振成像( (无法行无法行CTA)CTA)或心脏彩超或心脏彩超主动脉夹层主动脉夹层 抢救策略抢救策略n n一般处理：绝对卧床休息、镇痛对症一般处理：绝对卧床休息、镇痛对症n n降血压：收缩压维持在降血压：收缩压维持在100120mmHg100120mmHgn n控制心率：控制心率：60806080次次/ /分分n n腔内治疗：腔内治疗：Standford BStandford B型型-经皮植入主动脉覆膜支架经皮植入主动脉覆膜支架 腔内隔绝术腔内隔绝术( (主动脉腔内修复术主动脉腔内修复术) )n n外科手术治疗：外科手术治疗： 指征：指征：1 1、形成夹层动脉瘤，最大直径、形成夹层动脉瘤，最大直径65cm65cm，有夹层分离症状，有夹层分离症状或破裂征兆；或破裂征兆；2 2、进展期的、进展期的ADAD累及重要脏器累及重要脏器3 3、累及升主动脉或伴重度主动脉瓣反流、累及升主动脉或伴重度主动脉瓣反流4 4、急性期内科药物治疗难以控制疼痛或高血压，或局部、急性期内科药物治疗难以控制疼痛或高血压，或局部 形成动脉且进展形成动脉且进展张力性气胸张力性气胸n n快速评价与稳定快速评价与稳定： 症状症状：情绪紧张、烦躁不安、冷汗甚至意识：情绪紧张、烦躁不安、冷汗甚至意识 不不 清、心动过速、血压下降、低氧血症清、心动过速、血压下降、低氧血症 紧急处理紧急处理：高流量吸氧、胸腔穿刺：大号消毒：高流量吸氧、胸腔穿刺：大号消毒 针头从患侧锁骨中线第针头从患侧锁骨中线第2 2肋间刺入，气体快速肋间刺入，气体快速