慢性呼吸衰竭诊治现状广东医学院附属医院 呼吸内科 何建猷一、定义:由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 二、病因（一）呼吸道病变 急性：会厌炎、喉头水肿、异物、泛细支气管炎、哮喘慢性：支气管炎、肺气肿、支扩 （二）肺组织病变肺炎、重症肺结核、结节病、尘肺、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS等。（三）肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎、毛细血管瘤、多发性微血栓形成（四）胸廓及胸膜病变外伤、畸形、胸膜纤维化、气胸、胸积液 （五）神经及肌肉疾病1呼吸中枢受损：脑炎、脑瘤、脑外伤、药物中毒、电击。2高位脊髓受损：颈、胸段脊髓炎、急性多发性N根炎、肌萎缩侧索硬化症。3呼吸肌受损：重症肌无力、多发性肌炎、有机磷农药中毒。 1. 通气/血流比值失调慢阻肺（慢支、肺气肿）、哮喘肺实质病变（肺炎、肺水肿）肺血管病变（肺栓塞、肺血管炎）2. 通气不足呼吸肌、胸廓活动障碍通气动力不足（代碱、肥胖、药物）3. 分流肺不张、肺水肿、肺炎三、分类（一）按动脉血气分析分型型呼衰（氧合呼衰）：PaO260mmHg，C不变或稍降低型呼衰（通气呼衰）：PaO260mmHg，PaCO250mmHg（型呼衰：单纯CO2潴留，无缺O2，常为医源性，见于型呼衰氧疗后） （二）按发病机理分 1通气功能衰竭 2换气功能衰竭 （三）按病理生理分 1 . 泵衰竭（N-M病变） 2 . 肺衰竭（气道、肺和胸膜病变）（四）按病变部位分中枢性和外周性 （五）按病程分 1急性呼吸衰竭 2慢性呼吸衰竭（六）按病情分类轻 中 重气紧、紫绀 无 轻 明显 神志 清 嗜睡 昏迷 SaO2（ ） 80 8060 60 PaO2(mmHg） 55 4055 40PaCO2(mmHg） 55 70 80呼吸衰竭分型PaO2 60 mmHg型（低碳酸血症） 型（高碳酸血症）PaCO2 PaCO2 急性非特异性 急性特异性 慢性进行性 通气正常 通气降低ARDS 肺炎 间质纤维化 或增多 呼吸抑制肺水肿 肺癌 慢支 NM性肺不张 哮喘 特发性肺气肿四、发病机制和病理生理（一）缺O2和CO2潴留的发生机制1吸入气中氧浓度过低2肺泡通气不足(1) 阻塞性通气障碍(2) 限制性通气障碍3通气/血流比例失调（V/Q）(1) V/Q0.8（肺毛细血管床面积）(2) V/Q0.8（气道阻塞通气）4弥散功能减退(1) 弥散面积减少肺气肿、肺不张、肺实变、尘肺(2) 弥散膜增厚肺水肿、ARDS（透明膜形成）、广泛纤维化5肺内分流（Qs/Qt）：正常约35%6氧耗量发热、寒战、抽搐、心动过速、呼吸困难等（二）缺O2 、C O2潴留对机体的影响1对中枢神经系统的影响l 缺O2轻度缺O2 （PaO2 60-80mmHg ） ：注意力不集中，智力减退，定向 力障碍中度缺O2（PaO2 40-60mmHg）：出现谵妄，烦躁不安重度缺O2（PaO240mmHg）：出现呼吸中枢抑制，昏迷l CO2潴留PaCO2 4060mmHg：兴奋呼吸中枢6080mmHg：抑制呼吸中枢、呼酸80mmHg：出现神经、精神症状， 头痛，头胀，日轻夜重，睡眠规律改变，局限肌震颤运动失调，锥体束征（），精神错乱、昏迷，称肺性脑病。2对心脏、循环的影响轻度缺O2：心率，心排出量，血压严重缺O2：心率，心排出量，血压 心肌坏死，心律紊乱，心室纤颤，心脏骤停。轻度CO2：心率，心搏出量，BP(因儿茶酚胺分泌)严重CO2：抑制心肌收缩力，心率，心搏出量，BP，心律失常。CO2的眼部征象：球结膜充血、水肿，瞳孔缩小，突眼，眼底视乳头水肿。 周围血管扩张征，四肢浅表V扩张，皮肤 红润、温暖，潮湿、多汗。3呼吸系统l FiO2为10%时通气量50%l PaO230mmHg直接抑制呼吸中枢l吸入CO2浓度为1%时,通气量增加1L/min，4%时 1倍，9%时 910倍，12% 抑制呼吸4对肝、肾、骨髓的影响5对细胞代谢和电解质的影响 能量代谢障碍和代谢性酸中毒 细胞内、外电解质紊乱 对酸碱平衡的影响：l 呼吸性酸中毒CO2潴留，血中PCO2，pH， 慢性呼酸、急性呼酸、代偿性呼酸（HCO3，pH正常）,失代偿呼酸（PCO2，HCO3，pH)） l 呼吸性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2 呼酸 缺O2乳酸肾功能障碍酸性代谢产物堆积。电解质的变化为：pH，HCO3，Cl正常或，血K，Na+正常或。 l 呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒原因：常发生于治疗过程中或治疗后。a. 使用过多排钾利尿剂及肾上腺皮质激素。b. K+摄入不足，进食少。c. 补糖过多。 d. 改善通气后，CO2排出过快，代偿性增加的HCO3来不及排出。e. 补碱过多。f.低K+ ,低Cl性碱中毒。表现：pH，HCO3，CO2CP，K+，Cl，尿呈碱性。 五、临床表现1呼吸困难2精神、神经症状3心血管系统症状：严重者BP，心律失常 ,心功能不全 4. 紫绀5. 消化与泌尿系症状：肝肾功能损害6. 血液系统症状：血液粘稠度,DIC7. 并发症呼衰并发症： 中枢NS损害（1930） 心律失常（17.875.9） 上消化道出血（23.8） 肝功能损害（44）：黄疸、转氨酶 肾功能损害（1540）：少尿，BuN Scr 血凝障碍（537） DIC（1.3）电解质、酸碱平衡紊乱（80） 休克（12.9）：中毒性、心原性、失血性 肾上腺皮质功能减退：衰弱，乏力，BP皮肤色素沉着六. 实验室检查1. 一般检查：血、尿常规，痰涂片，培养 、药敏2. 血液生化检查血BuN、Scr、血K+、Na+、Cl-、Ca 、Mg 3. 肝、肾功能4. 胸片、心电图5. 呼吸功能检查6. 血气分析 pH值正常值7.357.45 PaO2（动脉血氧分压）正常值 95100 mmHg PaCO2正常值 3545mmHg SaO2正常值：9598% SB和ABSB正常值：2227mmol/L。AB正常值：2328mmol/L。 BE正常值：3mmol/L BB正常值：4555mmol/L 七、诊断1.呼衰是否存在？ 2.临床分型：急、慢性呼衰I型、II型呼衰 3.严重程度 4.发生机制通气功能障碍弥散功能障碍V/Q失调呼吸肌疲劳和衰竭诊断依据* 根据病史、症状、体征、辅助检查及血气分 析可作出诊断。 呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍 的病史。 缺O2和CO2潴留的临床表现 动脉血气分析* 鉴别诊断 脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷、尿 毒症，脑A硬化、中毒性脑病、电解质、酸碱平衡紊 乱、药物中毒。八. 治疗 （一）保持气道通畅解痉、平喘、祛痰、增湿、降粘、解痰、助咳 。1. 吸痰：拍背排痰，导管、纤支镜吸痰2. 止咳、祛痰、平喘* 支气管扩张剂 氨茶碱 0.25+10GS 40ml 静注或氨茶碱 0.5+5GS 500ml 静滴 肾上腺皮质激素氢化可的松 100mg+10GS 250ml 静滴地塞米松 510mg+10GS 250ml静滴必可酮气雾剂 2受体激动剂舒喘灵 24mg 3次 /d 口服喘乐灵气雾剂 钙离子通道阻滞剂心痛定 10mg 3次/d 口服 抗胆碱能药 654-2 1020mg 13次/d或10mg+5GS 250ml 静滴 东莨菪碱 0.91.2mg+5GS 500ml 静滴溴化异丙托品（爱喘乐）吸入祛痰剂 沐舒坦 30mg 3次/d 必嗽平 816mg 3次/d3. 呼吸道局部给药雾化吸入：肝素 20000u+NS 10ml 雾化吸入速尿 40mg+NS 5ml 雾化吸入肾上腺皮质激素、2受体激动剂、抗胆碱能药4. 纠正失水补液 15002000ml/d5. 气管插管，建立人工气道 指征：重症病人, 浅昏迷痰栓堵塞PaCO2 70mmHg， PaO2 40mmHg氧疗欠佳 注意事项经鼻腔插管可维持2周以上吸痰及湿化（二）纠正缺氧1. 目的： PAO2 呼吸肌耗O2 肺A压 心肌负荷2. 吸O2浓度（FiO2）型呼衰： FiO2 3550 型呼衰： FiO2 35低流量（1-3L/min)、低浓度（ 35)温度37，湿度80吸O2持续时间：呼吸空气30min后查血气分析PaO2 55 mmHg，SaO2 85可 撤除 3. 吸O2方法： 鼻导管吸O2 ：氧流量 48 L/min，Fi O2 25%-45% 双孔鼻氧管：氧流量 510 L/min，Fi O2 25%-30% 氧面罩：氧流量 812 L/min，Fi O2 25%-45%4. 氧疗注意事项： 选择正确的Fi O2 吸入气雾化和湿化 定期测定Fi O2和血气分析计算PA-aDO2 = PAO2- PaO2=713 Fi O2 -PaCO2 1.25-PaO20.0031 PA-aDO2Qs/QT=3.5+0.0031 PA-aDO2（三）改善肺泡通气量1. 呼吸兴奋剂 作用：兴奋呼吸中枢，增加通气量。改善缺O2 ，促进CO2排出。 适用：呼吸浅表，意识障碍不重而气道尚 通畅者。 常用药：可拉明 33.75g（8 10支）+5GS 500ml 静滴回苏灵 8 16mg 肌注、静注纳洛酮 0.4 0.8mg 肌注、静注东莨菪碱 0.9 1.2mg+5 GS 500ml 静滴 注意事项：通畅气道有主动咳嗽一般用35天可拉明静注浓度 1，总量 5.0g/d副作用：皮肤瘙痒、肌肉抽搐2. 机械通气气管插管或气管切开辅助呼吸人工通气指征：(1) 经一般内科治疗后，自主呼吸仍不能维持基础肺泡通气，PaCO2不断增高。(2) 高浓度氧(80%)吸入，PaO2仍不能维 持在最低安全水平(45mmHg)或PaO2进行性下降。(3) 患者持续呼吸频率过快(40次/分)或过慢(6次/分)，自主呼吸微弱，伴有意识障碍，或有重症肺水肿，呼吸窘迫综合征者。 禁忌症：(1) 气胸未处理者，或有肺大泡。(2) 出血性休克而血容量未得到纠正。(3) 急性心肌梗塞。（四）控制感染1. 合理应用抗生