ACEI在肾脏病中正确应用的共识适应症n降低高血压n减少蛋白尿n延缓肾损害进展降低高血压n高血压将促进肾损害进展n对肾脏病合并高血压(原发及继发)应积极治疗 力争达标: 尿蛋白=1g/d BP125/75mmHg (平均动脉压92mmHg)（平均动脉压舒张压13脉压）nACEI(或AIIb) 应为首选降压药较少蛋白尿ACEIn改善肾小球内高压、高灌注及高滤过（三高）n改善肾小球滤过膜选择通透性n蛋白尿较重降尿蛋白效果更好n减少尿蛋白3050%n糖尿病及高血压在尿蛋白排泄率增高时即应用延缓肾损害进展ACEIn改善肾小球三高n改善肾小球滤过膜选择通透性n减少肾细胞外基质蓄积(减少产生、促进降解) 拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化 （第2、3适应症，对有无高血压的肾脏病均适合）降低三高血压依赖 间接效应 肾小球血液动力学直接效应 效应非血压依赖 改善通透性 非肾小球血液动力减少外基质蓄积 学效应使用原则一般原则n一切ACEI均需从小量开始应用，逐渐加量之 起效n应限制食盐摄入量，否则减低ACEI疗效降低高血压n若非血压极高需迅速降压，一般选用长效 ACEI治疗n为有效降压ACEI需与其他降压药配伍应用配伍原则首选ACEI+小剂量利尿剂（去钠去容积）Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+襻利尿剂（速尿、 丁脲胺)n降压效果不满意ACEI+小剂量利尿剂CCBn降压效果仍不满意ACEI+小剂量利尿剂CCB基础上心率快阻滞剂或及阻滞剂心率慢将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类 CCBn降压效果还不满意最后 阻滞剂nAIIb也可与ACEI联合应用减少蛋白尿及延缓肾损害进展nACEI常需较大剂量（比降血压药量大）nACEI用药时间要长（常需数年）n应用同时限制饮食中蛋白质及盐摄入量副作用及处理咳嗽n发生可能与激肽酶被抑制，缓激肽及前列 腺素浓度增高有关n严重者停用，改用AIIb 副作用及处理血清肌酐增高n用药头两个月SCr 轻度上升(升幅30-50% ）为异 常反应，提示肾缺血，此时应停用，并努力寻找肾 缺血病因设法解除n若肾缺血能纠正且SCr 恢复至用药前水平，则可再 用ACEI ，否则不宜再用应用ACEI时SCr异常增高原因肾缺血n过度利尿、腹泻、呕吐 脱水n肾病综合征 有效血容量不足n严重左心衰竭 心搏出量减少n非甾体抗炎药 入球小A收缩n肾A粥样硬化 肾血流灌注减少肾缺血致异常SCr增高处理暂停用纠正肾缺血缺血被纠正 缺血不能被纠正再用ACEI 禁用ACEI血钾升高n与醛固酮被抑制有关n肾功能不全时尤易发生n血钾过高即停用ACEI并按高钾血症处理原 则及时治疗其他副作用n过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）n血象异常（WBC减少等）出现时应停用注意事项n肾功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)时ACEI应用存在 争议，若用需高度警惕高钾血症注意事项n所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血 钾变化n用药头2月宜每12周检测1次注意事项n双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEIn单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但 需从最小量用起，并应密切监测血压及 SCr 变化n脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避 免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高n孕妇禁用注意事项n血透患者应用ACEI治疗高血压时，需注 意所用ACEI药物的蛋白结合率，结合率 低者易被透析清除，需透析后服药nACEI与EPO并用，有可能影响EPO疗效nACEI与非甾体抗炎药并用，可能影响 ACEI降压疗效，并导致SCr异常增高