血液透析质量控制关键问题四川省医学科学院 四川省人民医院肾科王 莉 开展透析机构(单位及医院) 160 透析机总量(台数) 600 血液透析患者 4500 每年透析人次 420000 我省血液透析情况基本调查我省血液透析管理中存在的问题透析室硬件设施不全房屋狭小 功能区划分不明 如缺乏污物通道感染和非感染划区 感染和非感染机器划区 院内感染制度不健全,落实不到位无菌操作技术:洗手 换手套 导管护理透析器复用技术:操作不正规 复用记录院内感染监测无规律 无记录 空气 桌面 机器 水处理我省血液透析管理中存在的问题 工作人员数量不够,缺乏专业培训医生缺乏肾科专业培训 护士缺乏临床经验 较多中心未建立标准操作流程和工作流程 较多中心未建立质量控制体系透析室质量控制 病人质量控制监测不够：透析充分性 营养 贫血改善 心血管病 继发甲旁亢血管通路：制作质量差 护理不正规 医务人员缺乏继续教育和培训 文件资料管理不善医疗管理中的关键:规范医疗行为控制院内感染院内感染:西安交大附院新生儿科8名因此而发生严重后果医院管理工作松懈，医疗安全意识不强 忽视医院感染管理，未尽感染防控职责缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 结果:撤销医院院长和主管副院长职务 免去医院新生儿科主任、护士长职务免去医院医务部 护理部有关负责人职务 陕西省卫生厅已将该事件通报全省。 卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、 山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报 有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析 缺失有关规章制度 重复使用一次性血液透析器 存在诸多交叉感染的隐患血液透析器处理过程不规范不进行测漏试验和质量监测消毒方法不正确。不实施专机血液透析和专区处理血液透析器，使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒 卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、 山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报 加强组织管理，实施责任追究 完善规章制度，规范执业行为 进行专项检查，加大整改力度自查自纠，从建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理操作技术等各方面查漏补遗，消除发生医院感染的隐患。血液透析治疗单位的全面检查。建立血液透析治疗的医疗机构名录，由省级卫生行政部门汇总 省级卫生行政部门组织对开展血液透析的医疗机构进行逐检查。对疏于管理，存在严重隐患的医疗机构要限期整改对违反规定，问题严重的医疗机构要停止开展血液透析 血液透析的医疗机构名录和检查情况分别于2009年4月30日和 6月20日前报卫生部医政司。卫生部将采取“飞行检查”的方式，在全国范围内实施不定期检查.四川省血液透析质量控制规范管理 总则基本内容我省血液透析质量控制中心,主要对全省血 液透析诊疗活动进行全面质量控制,并受省卫生 厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况,开 展技术培训,进行相关技术考评和考核.开展血液透析的医疗机构,配备至少2台以上 的透析机,并经过其注册卫生行政部门核准. 医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求,并 严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定,防止由此引 发的交叉感染. 透析器和透析管路重复使用应严格按卫生部制定 的”血液透析器复用操作规范” 执行 参加全省质量控制,并向四川省血液透析质量控制 中心上报质量控制数据和信息.要求每个透析室配备 电脑和上网条件. 从事血液透析治疗工作的医护人员应省级卫生行 政部门组织的培训考核合格后方可上岗 四川省血液透析质量控制规范管理 总则基本内容四川省血液透析质量控制规范 部分重点内容介绍 血液透析室的布局及基本要求 血液透析室的人员配置及职责 血液透析室设备基本要求 透析用水和透析液基本要求 透析病人健康状况评价及推荐标准 血液透析室医院感染控制 血液透析室的管理 房屋条件：功能齐全 布局合理 相关区域及通道有明确划分并有标识 清洁区：包括透析准备间、无菌物品存放间、工作人员休 息室、干库房、湿库房、水处理间。半污染区：包括透析间、隔离透析间、病人通道（包括更 衣更鞋）及病人休息室、工作人员通道（包括更衣更鞋） 、复用间和工作人员办公室。污染区：包括医用污物通道及医用污物间。要求工作人员通道、病员通道、污物通道分开 透析单元有合理空间：人员通道和病人休息区一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透 析治疗单元的面积不小于5m2 ，透析单元之间的间隔应大 于0.8m。 血液透析室的布局及基本要求血液透析室的人员配置及职责 医师应由经过肾脏病专科训练、具有全面的肾科 诊疗操作技术的肾脏专科医师担任三甲以上医院肾脏专科进修学习1年以上 透析室肾科医师和透析机的比例不低于1：10 从事血液透析治疗工作医护人员应经过省质控制 中心组织的培训考核合格后方可上岗。 原则上护士和机器的比例最低不能低于1：2.5 10台以上透析机的透析室应配专职技师名。 血液透析室设备基本要求 透析室使用的水处理系统、透析机、中空纤维透 析器、过滤器、吸附器、血浆分离器、透析管路 、动静脉穿刺针应当按照国家公布的III类医疗器 械 进行管理 血液透析室应当为每一台透析机建立档案，内容 包括透析机出厂信息（技术信息和操作信息）操 作运转和维修记录 血液透析室应当为水处理设备建立档案，内容包 括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息） 消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录 水处理系统的维护与消毒 水处理系统必须进行日常维护，维护频率根据水质 检测结果。在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过 1EU/ml应提前进行干预并监测水质。 水处理系统维护：反渗机和供水管路清洗，消毒， 菌苔和水垢清除，前处理再生与更换，反渗膜清洗 与更换。 水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统， 包括供水管路与反渗机消毒。建议至少每6月进行 一次，并根据反渗水监测结果确定时间； 提倡在供水管路中安装内毒素过滤器 透析用水监测要求监测项目 内容 频率 标准 供水管路末端 反渗机 活性炭罐 软水器 细菌 内毒素电导率,产水率 软水游离氯 软水硬度 每月每季 每天 每天每天 细菌 20% 血液透析室维持性透析病人平均血红蛋白80 g/L 保持良好的营养状态：白蛋白35g/L。透析病人质量控制推荐标准每周透析三次，Kt/V达标1.2-1.3 URR0.65。 每周透析2次，Kt/V 达标1.4-1.5 URR0.65血液透析室所有病人平均Kt/V达到1.2-1.3 血液透析室所有病人平均URR0.65。 钙磷乘积150ml 空气栓塞 透析器凝血 3透析器错误 透析器破膜 1 药物错误 低血糖 1 失衡综合征 轻/中度低血压 36脱水误差1Kg 低血压休克 肌肉痉挛 2心律失常1ThanksThanks