十八项医疗核心制度解读涪陵仁泰中医医院医疗核心制度学习活动月严格落实医疗核心制度确保医疗质量与安全十八项医疗核心制度解读涪陵仁仁泰中医医院 2017年4月LOGO什么是规章制度？在规章制度面前人人平等是协调和处理医疗及其它各项工作的依据是有关权利义务的设定规章制度是规范非针对个别人个别事件LOGO 规章制度与医疗安全 规章制度医疗质量医疗 安全医患沟通LOGO 医患关系转变（患方）LOGO医患关系转变（医方）白医战士是怎么转变白医战士是怎么转变 为白狼的？为白狼的？ LOGOLOGO 当前医疗核心制度现状v医院的医疗核心制度不完善的医疗核心制度不完善vv医务人员不熟知医疗核心制度医务人员不熟知医疗核心制度vv医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力LOGOvv规范诊疗行为规范诊疗行为vv提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全 vv医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现执行医疗核心制度的现实意义LOGO 医疗质量安全核心制度（2016版）v卫计委令第10号-医疗质量管理办法（ 2016版）.docLOGO十八项医疗安全核心制度首诊负责制度1疑难病例讨论制度3三级医师查房制度2会诊制度4手术分级管理制度6急危重病人抢救制度5术前讨论制度7LOGO十八项医疗安全核心制度死亡病历讨论制度8查对制度9病历管理制度10临床用血审核制度12值班与交接班制度11手术安全核查制度13危急值报告制度14LOGO十八项医疗安全核心制度分级护理制度15新技术和新项目准入制度16抗菌药物分级管理制度17信息安全管理制度18LOGO 一、首诊医师负责制度vv患者首先就诊的科室为患者首先就诊的科室为首诊科室首诊科室vv第一个接诊患者的医师为第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师LOGOvv一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师 和首诊科室，首诊医师对患者的和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊检查、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责工作负责 。 vv二、首诊医师必须详细询问病史，进行体二、首诊医师必须详细询问病史，进行体 格检查、必要的辅助检查和处理，并认真格检查、必要的辅助检查和处理，并认真 记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗 或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者 应在对症治疗的同时，应及时应在对症治疗的同时，应及时请上级医师请上级医师 或有关科室医师会诊或有关科室医师会诊； vv三、首诊医师下班前，应将患者三、首诊医师下班前，应将患者移交接班移交接班 医师医师，把患者的病情及需注意的事项交待，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好清楚，并认真做好交接班记录交接班记录 。一、首诊医师负责制度LOGOvv四、对急、危、重患者，首诊医师应采取四、对急、危、重患者，首诊医师应采取 积极措施负责实施积极措施负责实施抢救抢救。如为非所属专业疾。如为非所属专业疾 病或多科疾病，应组织相关科室会诊或病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告报告 医院主管部门组织会诊。医院主管部门组织会诊。危重症患者危重症患者如需检如需检 查、住院或转院者，首诊医师应查、住院或转院者，首诊医师应陪同陪同或安排或安排 医务人员医务人员陪同护送陪同护送；如接诊医院条件所限，；如接诊医院条件所限， 需转院者，首诊医师应与需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排所转医院联系安排 后再予转院后再予转院。 vv五、首诊医师在处理患者，特别是急、危五、首诊医师在处理患者，特别是急、危 、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患 者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室 、任何个人、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝不得以任何理由推诿或拒绝。一、首诊医师负责制度LOGOv要以高度责任心、同情心接待就诊病人，做到 问诊仔细、检查认真，诊断治疗精心，解答问 题耐心，接待病人虚心，让病人及家属放心。 v经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、重 症、疑难病例，首诊医师应先对患者进行一般 抢救，并马上通知有关科室值班人员，不得敷 衍延误时间，应邀科室则应积极派人会诊或接 受病员，应由首诊科室或被邀科室共同商量进 行抢救处理。如首诊医师提前离开，未向接诊 医师介绍病情及完成抢救，在此期间发生问题 ，由首诊医师负责。一、首诊医师负责制度LOGO对急、危重症病人要做到以下几点： v （1）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情 负责到底。 v （2）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治 病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推 诿，尤其对延误病情，造成不良后果者，要追究 责任，严肃处理。 v （3）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的 ，要分秒必争就地处理，积极组织抢救。 v （4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提 出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任 会诊。由护士直接或电话通知被邀科室或医师， 并记录时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在 10分钟内赶到抢救地点。一、首诊医师负责制度LOGO对急、危重症病从要做到以下几点：v （5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢 救治疗，详细记录。 v （6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主， 组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手 续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全 名以示负责。 v （7）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要 全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更 不能借故推托。 v （8）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住 院治疗。有关医师要妥善安排，负责到底，尤其 对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发 生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一 定要有医师或护士陪送。一、首诊医师负责制度LOGO二、三级医师查房制度123主治医师住院医师科主任主任医师副主任医师 LOGOv危重者入院后当天要有上级医师查房；夜 间病重者入院后，次日要有上级医师查房 记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊 断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资 料，作好充分准备，以提高查房质量 。二、三级医师查房制度LOGOv 1、三级医师查房规定 v （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师 、进修医师、护士长和有关人员参加。 v （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊 疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案 及参加全科会诊。 v （3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房 ，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠 正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 v （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提 高教学水平。 v （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面 的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管 理水平 二、三级医师查房制度LOGOv 2、二级医师查房规定 v （1）一般患者每日1次，一般患者入院后，二级医 师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师 、进修医师、实习医师、责任护士参加。 v （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及 治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以 及疗效判定。 v （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点 查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行 晚查房。 v （4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗 效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原 因 。二、三级医师查房制度LOGOv（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向 科主任汇报并安排上级医师查房。 v（6）对常见病、多发病和其他典型病例进 行每周一次的教学查房，结合实际，系统 讲解，不断提高下级医师的业务水平。 v（7）负责修改和指导一级医师书写的各种 医疗记录，以提高书写水平。检查病历、 各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况 、治疗效果，发现问题，纠正错误。二、三级医师查房制度LOGOv（8）检查指导住院医师工作，避免 和杜绝医疗差错事故的发生，签发会 诊，特殊检查申请单，审查特殊药品 处方及病历首页并签字。 v（9）协助科主任决定病人的入院、 转科、转院问题。 v（10）注意倾听医护人员和病人对医 疗、护理、生活饮食、医院管理各方 面意见，协助护士长搞好病房管理 。二、三级医师查房制度LOGOv3、一级医师查房规定 v（1）对所管的病人每日至少查房2次，早 晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一 次，危重病人和新入院病人及手术病人重 点查房并增加巡视次数，发现新的病情变 化及时处理。 v（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病 例及时向上级医师汇报。 v（3）及时书写（修改被带教医师书写）的 病历和各种医疗记录、医疗文件等。 二、三级医师查房制度LOGOv（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法 、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、 手术步骤及分析检查结果的临床意义。 v（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及 生活情况，并主动征求病员对医疗、护理 和管理方面的意见。 v（6）作好上级医师查房的各项准备工作， 介绍病情或报告病历。 二、三级医师查房制度LOGO上级医师查房队列示意图2.三级医师查房制度患 者床头床尾右侧左侧主查者高级高级高级汇报者中级初级护理人员LOGO三、疑难病例讨论制度v疑难病例：入院三天诊断不明确；住 院期间实验室或其他辅助检查有重要 发现，将导致诊断、治疗的变更；治 疗效果不佳；院内感染者；疑难重大 手术。 LOGOv 重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。 v 1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持 ，病区医师均参加。 v 2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集 病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗 过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提 出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合 诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。 v 3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报 告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行 讨论。 三、疑难病例讨论制度LOGOv4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情 摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医 务科，医务科负责通知并组织讨论。 v5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治 疗方案。讨论经过由经治医师记录整理， 经主任医师（副主任医师）或主治医师审 查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论 记录本。三、疑难病例讨论制度LOGO 四、会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间 的医疗协作，提高医疗质量，确 保医疗安全；在临床工作中，凡 遇疑难、危重病例或诊断不明确 、疑与其它学科有关的病例，须 及时申请会诊。LOGO 四、会诊制度1、会诊医师须做到： （1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊 察患者，补充、完善必要的检查； （2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体 诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意 见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医 师签名等； （3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要 自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法 须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授 权代理人履行签字手续；LOGO 四、会诊制度（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困 难时，须及时请本科上级医师协助会诊； （5）会诊过程中要严格执行诊疗规范； （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会 诊。LOGO 四、会诊制度2、会诊方式：分为科内会诊、科间会诊（包 括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、 全院会诊、院外会诊、远程会诊等。 （1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、 教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动 提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及 技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确 和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病 例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会 诊记录。 LOGO 四、会诊制度（2）科间会诊： 门诊会