Systemic Lupus Erythematosus 系统性红斑狼疮n 概述n 病因与发病机制n 病理n 临床表现n 实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断n 治疗 多因素参与的特异性的自身免疫病 以抗核抗体为主的多种自身抗体 造成多系统损害 病程以病情缓解和急性发作交替为特点 肾功能衰竭、感染、中枢神经系统损伤是死亡的主要原因 患病率为70/10万，女性多见，尤其是2040岁的育龄女性女：男为79：1概述n 概述n 病因与发病机制n 病理n 临床表现n 实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断n 治疗 u遗传u性激素u感染 u环境因素：1.紫外线 2.药物、微生物病原体3.食物病因与发病机理发病机制不明l 抑制性T淋巴减少、功能下降l B淋巴细胞过度增殖、高度活化，产生多种自 身抗体l 释放细胞因子l 凋亡的细胞导致自身抗体产生病因与发病机理n 概述n 病因与发病机制n 病理n 临床表现n 实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断n 治疗 结缔组织的纤维蛋白样变性坏死性血管炎结缔组织的基质发生黏液样水肿病理苏木紫小体洋葱皮样病变病理洋葱皮样病变n 概述n 病因与发病机制n 病理n 临床表现n 实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断n 治疗 一、全身症状发热（低、中度热）、疲倦、乏力、体重下降等二、皮肤与黏膜皮疹、光过敏、口腔溃疡、网状青斑、脱发、雷诺现象 临床表现三、关节和肌肉1.关节痛 常见于指、腕、膝关节2.对称性小关节肿痛3.肌痛、肌炎4.股骨头坏死临床表现四、肾脏蛋白尿、血尿、管型尿；氮质血症、水肿、肾性高血压；肾功能衰竭临床表现病理分型病理表现型系膜轻微病变性LN,免疫荧光可见系 膜区免疫复合物沉积型系膜增殖性LN,系膜细胞增生伴系膜 区免疫复合物沉积型局灶性LN型弥漫性LN型膜性LN型终末性硬化性LNLN的病理分型五、心血管 1.心包炎 纤维素性心包炎或心包积液2.心肌炎 气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭3.心内膜炎4.心律失常3.动脉和静脉炎临床表现六、呼吸系统1.胸腔积液 为中小量双侧性2.狼疮肺炎 发热、干咳、气促，X线可见片状浸润阴影，多见于双下肺3.肺间质病变4.肺动脉高压 多出现在有肺血管炎或有雷诺现象的患者临床表现七、神经系统1.神经精神狼疮 中枢神经系统受累，表现为：（1）头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；（2）幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状。2.脊髓损伤 截瘫、大小便失禁3.外周神经病变（较少见）临床表现八、消化系统1.食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水2.血清转氨酶升高3.急腹症 胰腺炎、肠坏死、肠梗阻九、血液系统1.贫血2.白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少3.血小板减少4.无痛性、轻或中度淋巴结肿大5.脾大 临床表现十、其他无痛性淋巴结肿大眼部受累1.视网膜血管炎 出血、视乳头水肿、视网膜渗出物2.血管炎累及视神经临床表现n 概述n 病因与发病机制n 病理n 临床表现n 实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断n 治疗 一、一般检查血、尿常规异常代表血液系统和肾受损血沉增快表示疾病控制尚不满意二、免疫球蛋白活动期IgG、IgA、IgM均升高，尤以IgG为主实验室及其他检查三、自身抗体1.抗核抗体谱(1)ANA：CTD的筛选试验(2)抗dsDNA抗体：SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动 期，抗dsDNA的量与活动性密切相关实验室及其他检查(3)抗ENA抗体谱抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一有助于早期不典型患者或回顾性诊断，不代表疾病的活动性抗RNP抗体：往往与SLE的雷诺现象和肌炎有关，对SLE诊断特异性不高抗SSA抗体：往往出现SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲抗SSB抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA抗体抗rRNP抗体:代表SLE活动，同时往往指示神经精神狼疮或其他重要内脏的损害实验室及其他检查2.抗磷脂抗体抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性3.抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体：以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体：致血小板减少。抗神经元抗体：多见于神经精神狼疮。4.其他少数患者出现RF和p-ANCA。实验室及其他检查四、补体常用的有总补体(CH50)、C3、C4的检测C3 ：SLE活动的指标之一C4 : SLE活动，尚可能是SLE易感性的表现五、狼疮带试验阳性代表SLE的活动性实验室及其他检查六、肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后均有 价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。 七、X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。实验室及其他检查皮肤狼疮带肾穿刺检查n 概述n 病因与发病机制n 病理n 临床表现n 实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断n 治疗 ACR1982年的SLE分类诊断标准(11项)： 颧部红斑：平的或高于皮肤的固定红斑。 盘状红斑：面部的隆起性红斑，上附有鳞屑。 光过敏：日晒后皮肤过敏。 口腔溃疡：经医生检查证实。 浆膜炎：胸膜炎或心包炎。 关节炎：非侵袭性关节炎2个外周关节。 肾病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。 神经系统病变：癫痫发作或精神症状。 血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝 对值减少或血小板减少。 免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或 梅毒血清试验假阳性。 抗核抗体阳性。 4项阳性 （包括病程 中任何时候 发生的）SLE诊断及鉴别诊断l 皮肤黏膜表现：新发红斑，脱发，黏膜溃疡l 中枢神经系统受累：癫痫、精神异常、器质性脑病、狼疮性头痛、脑血管意外l 血液系统受累：白细胞下降、血小板减少l 肾脏受累：管型尿、血尿、蛋白尿、肾功能异常l 其他：如发热、关节肿痛、肌炎、胸膜炎、心包炎、血管炎、 补体下降、血沉增快病情活动性判断诊断明确后要判断患者的病情以采取相应治疗。根据以下三方面判断。 疾病活动性或有急性发作 疾病的严重性依据受累器官的部位和程度 并发症有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等，则往往使病情加重病情轻重程度判断n 概述n 病因与发病机制n 病理n 临床表现n 实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断n 治疗 一般治疗1.进行心理治疗2.急性活动期要卧床休息，病情稳定的患者可适当工作，避免过度劳累3.及早发现和治疗感染4.避免使用可能诱发狼疮的药物；避免活动期妊娠5.避免强阳光暴晒和紫外线照射6.缓解期才可做防疫注射治疗轻型治疗仅有皮疹、低热、关节炎、肌肉痛，无重要脏器损伤者n 非甾体抗炎药n 羟氯喹n 小剂量糖皮质激素治疗糖皮质激素一般选用泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼松龙，只有鞘内注射 时用地塞米松。对不甚严重病例：1mg/kgd晨起顿服，8周后逐渐减量，每 12周减10，减至小剂量0.5mg/kgd不良反应已不大，在能 控制SLE活动的前提下，加用免疫抑制剂。急性暴发性危重SLE：激素冲击疗法：用甲泼尼松龙1000mg溶于葡萄糖液中，缓 慢静注，每天一次，连用三天，接着使用大剂量泼尼松。重型治疗治疗免疫抑制剂活动程度较严重的SLE，应给予大剂量激素和免疫抑制剂。常用免疫抑制剂 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素 麦考酚吗乙酯（骁悉） 羟氯喹 重型治疗治疗1.环磷酰胺l冲击疗法：每次1016mg/kg+0.9NaCl 200ml 静点， 时间超过1个小时。除病情危重每2周冲击一次外，通常 每4周一次，冲击六次后改为每3个月冲击一次，至活动 静止后一年停止冲击。l不良反应：胃肠道反应、脱发、肝损害等，尤其是血白 细胞减少，应定期检查，白细胞3109/L时，暂停使用 。治疗2.硫唑嘌呤 不及CTX，仅适用于中等度严重病例，脏器功能 恶化缓慢者。剂量 2mg/kgd。SLE活动已缓解数月后，本药应减量，酌情服用一段时间后可停用。 不良反应：骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应。治疗3.环孢素l如果大剂量激素联合免疫抑制剂治疗412周，病情仍 不改善，应加用环孢素。剂量5mg/kgd，分两次服， 服用3个月，以后每月减1mg/kg，至每日3mg/kg维持。l不良反应：肝、肾损害，使用期间应予以监测。治疗4.麦考酚吗乙酯（骁悉）剂量0.751g/d，分两次口服。本药可与激素或其他免疫抑 制剂同时应用。对白细胞、肝、肾功能影响极小。5.羟氯喹每次0.2g，每日二次。对皮疹、关节痛及轻型患者有效。对 血象、肝、肾功能影响很小，久服后可能对视力有一定影响。治疗6.雷公藤总甙每次20mg，每日三次。病情控制后可减量或间歇疗法。不良反应较大：对性腺的毒性、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少等。应用时应小心监测。治疗 静脉注射大剂量丙种球蛋白适用于某些病情严重而体质极度衰弱者，或(和)并发全身性严重感染者。本疗法是一种强有力的辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效。剂量：0.4g/kgd，静脉滴注，连用35天为一疗程。治疗l人造血干细胞移植l生物制剂l血浆置换术治疗1.轻型 以皮损和(或)关节痛为主，选用羟氯喹，辅以非 甾体抗炎药。治疗无效应早服激素0.5mg/kgd。2.一般型 有发热、皮损、关节痛或浆膜炎，并有轻度蛋白 尿，宜用泼尼松0.51mg/kgd。3.狼疮肾炎 泼尼松1mg/kgd和(或)甲泼尼松龙冲击疗法， 同时CTX冲击，待病情好转后可以改为口服或改用硫唑嘌呤。对 CTX无效者可用骁悉或环孢素。4.神经精神狼疮 泼尼松1mg/kgd和甲泼尼松龙冲击疗法， 同时CTX冲击，鞘内注射地塞米松10mg及甲氨喋呤10mg，每周一 次。有抽搐者同时给抗癫痫药，降颅内压等对症支持治疗。治疗l无重要脏器损害l病情稳定一年以上l免疫抑制剂停药半年l口服激素为小剂量时可考虑妊娠病情不稳定者不宜怀孕妊娠与生育