卵巢恶性肿瘤诊治规范同济医院妇产科 王常玉 2006年8月诊断一、病史1.危险因素：散发性（sporadic）：年龄的增长，不孕或 排卵年增加，促排卵药应用遗传卵巢癌综合征（HOCS）：部位特异性 、乳腺癌-卵巢癌综合征、胃肠道癌或子宫内 膜癌等家族史卵巢癌“三联征”：年龄4060岁、卵巢功能 障碍、胃肠道症状。散发性卵巢癌的生殖内分泌因 素不孕妇女卵巢癌发病增加； 生育 4次与未孕者比较，患上皮性卵巢癌的风险减 少40%； 首次妊娠年龄早，早年绝经 促排卵药物增加卵巢癌发病； 口服避孕药对卵巢癌的保护作用。减少或抑制排卵可降低卵巢癌发病减少或抑制排卵可降低卵巢癌发病口服避孕药对卵巢癌的保护作 用n口服避孕药持续5年，与未用口服避孕药 者相比，卵巢癌的风险减少40%，即 RR 为0.6n口服避孕药持续10年，患卵巢癌的RR为 0.5遗传性卵巢癌综合征n遗传和家族因素：家族性上皮性卵 巢癌：一级 母亲、姐妹患有卵巢癌其患卵巢 癌 的风险为7%二级 祖母、姨患卵巢癌其患卵巢癌的 风 险为5%乳腺癌-卵巢癌综合征（BRCA1、BRCA2基 因）、消化系统肿瘤及其他系统肿瘤诊断n二、症状 1.压迫症状 2.播散及转移症状 3.内分泌症状: 4.急腹痛症状诊断三、体征 1.全身检查 2.盆腔检查实性、双侧、粘连、固定、生长迅速肿瘤不规则、结节状腹水子宫直肠窝结节诊断 n辅助检查 1.腹水或腹腔冲洗细胞学 2.肿瘤标记物CA125AFPHCG性激素LDH诊断3.影像学检查超声扫描CTMRIPET(positron emission tomography): 解剖结 构和代谢结合胃镜、结肠镜腹腔镜检：明确诊断、取得腹水行细胞学检 查卵巢肿瘤的组织学分类Scully等1991年n上皮性肿瘤n生殖细胞肿瘤n性索间质肿瘤n生殖细胞-性索-间质肿瘤：性母细胞瘤n转移性肿瘤n非卵巢特异性软组织肿瘤n恶性淋巴瘤n未分类的肿瘤常见上皮性肿瘤n浆液性肿瘤:囊腺瘤、表面乳头状瘤、腺纤维瘤n粘液性肿瘤:囊腺癌、腺癌纤维瘤n子宫内膜样肿瘤n透明细胞（中肾样）肿瘤n纤维上皮（Brenner）瘤或移行细胞肿瘤n鳞状细胞癌n混合型上皮性肿瘤n未分化癌n未分类的上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤n无性细胞瘤n内胚窦瘤（卵黄囊瘤）n胚胎癌n绒毛膜癌n畸胎瘤：未成熟、成熟囊性畸胎瘤恶变n混合性生殖细胞肿瘤卵黄囊瘤性索间质肿瘤n粒层-间质细胞瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜 细胞瘤、纤维瘤、硬化性间质瘤n支持-间质细胞瘤：sertoli leydig cell 瘤n环管状性索瘤n两性母细胞瘤n固醇（脂质）细胞瘤n未分类肿瘤卵巢恶性肿瘤的临床分期n期 肿瘤局限于卵巢a 局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水中无癌细胞 b 局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水中无癌细胞c 卵巢表面有肿瘤，包膜破裂，腹水中有癌细胞n期 肿瘤向盆腔转移a 转移至子宫和输卵管b 转移至其他盆腔组织c 卵巢表面有肿瘤，包膜破裂，或腹水中有癌细胞n期 腹腔有转移或腹膜后或腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移a 腹膜表面有镜下种植b 腹膜表面肿瘤直径 2cm或腹膜后、腹股沟区淋巴结阳性 n期 超出腹腔的转移或肝实质有转移卵巢恶性肿瘤的治疗n手术、化疗、放疗、生物治疗等综合治 疗手术治疗1.全面的确定分期的剖腹手术腹部纵切口全面探查腹腔细胞学检查:腹水或盆腔、结肠旁沟 、横膈冲洗液大网膜切除仔细的盆腔探查和活检盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除手术治疗2. 再分期手术首次手术未进行确定分期,亦未用药而 施行的全面探查和完成准确分期。如已 用化疗，则属第二次剖腹手术。手术时间？手术治疗3. 肿瘤细胞减灭术：尽最大努力切除原发灶及一 切转移瘤，使残余癌灶直径2cm。术后残余 肿瘤大小和5年生存率的关系残余肿瘤直径（cm） 例数 5年生存率（%） 无 568 55 1 203 422 118 303 102 124 80 105 190 5手术治疗n肿瘤细胞减灭术的手术内容：n手术需要一个足够大的切口n腹水细胞学检查n全子宫及双附件切除及盆腔转移肿块切除、卵 巢动静脉高位结扎n从横结肠下缘切除大网膜，若小网膜和胃结肠 韧带受累，也需切除n 腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除n 阑尾及肠道转移的处理手术治疗4. 中间性肿瘤细胞减灭术: 对于某些晚期 卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净,而 先用几个疗程的化疗,再行肿瘤细胞减灭 术。可能促使减灭术可行，但对术后化 疗不利，仍应力争先行肿瘤细胞减灭术 。对于肿瘤巨大、固定、有大量腹水者 ，先行12个疗程的化疗，可使腹水减少 ，肿块松动，提高手术质量。手术治疗5. 再次肿瘤细胞减灭术: 指对参与瘤或复 发瘤的手术, 如果没有更有效的二线化疗 药物, 这种手术的价值是很有限的。解除肠梗阻手术治疗6. 二次探查术: 指经过满意的成功的肿瘤细胞减 灭术1年内,又施行了至少6个疗程的化疗,通过 临床检查及辅助检查均无肿瘤复发迹象,而施行 的再次剖腹探查手术。其目的在于了解腹腔癌 灶有无复发，作为日后治疗的依据，以决定：停止化疗，或少数疗程巩固改变化疗方案或治疗方案切除所见癌灶交界性肿瘤、期上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤和 性索间质瘤不需做二次探查术。化学治疗n化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及 时、足量、规范。否则，手术将“功亏一篑”。一线化疗方案上皮性卵巢癌： TP方案PAC方案PC方案生殖细胞和性索间质肿瘤：BEP方案（BLM终生剂量为250 mg/m2） PVB方案VAC方案（少女）化学治疗n二线化疗方案上皮性肿瘤： TPPI多西它赛吉西它宾（健择）topotecanirinotecan脂质体阿霉素生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤：EIP化学治疗n腹腔化疗1.适应征:腹腔化疗对大型肿物无效无效,主要 用于肿瘤细胞减灭术后小的残存癌灶;全身化 疗失败,耐药或复发的患者;术前控制恶性腹 水2.灌注药物的方法: 长期保留导管法和单次穿 刺,灌注液体2000ml，根据患者的腹腔容量的 耐受情况可使液体总量达到30004000ml以 使化疗药物弥散充分。83%的患者可以接受 3000ml液体的灌注，67%的患者可以耐受 4000ml。3.腹腔化疗药物的选择：分子量大，水溶性好 ；对腹膜刺激性小；能直接或通过代谢杀死 肿瘤细胞化学治疗n化疗疗程和巩固化疗问题？我院：早期上皮性卵巢癌：6个疗程晚期上皮性卵巢癌：89个疗程 生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤：46个疗 程放疗n少用n姑息性治疗n无性细胞瘤敏感n颗粒细胞瘤中度敏感卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶 性肿瘤的处理1.手术: 根据患者的年龄、生育状况及临床分 期而定a期、年轻、有生育要求者:切除患侧附件 ,对侧剖视，腹腔冲洗液细胞学检查及腹膜多 点活检。a期、年龄大、无生育要求或b、 c期者:切除全子宫及双侧附件，大网膜及 阑尾。、期患者：施行肿瘤细胞减灭术卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶 性肿瘤的处理2. 辅助化疗? 3. 预后与复发: 预后好，复发晚。复发率 随着时间的推移而增加；复发绝大多数 病理形态仍为交界性，再次手术仍可达 到较好效果。可以恶变。早期上皮性卵巢癌的处理1.手术:全面的确定分期的剖腹手术，是完成治 疗，准确分期及决定辅助治疗的基础。20%表面早期的患者，“亚分期”为晚期2.高度选择的保留一侧卵巢和子宫：即保留生 育功能的手术，对于上皮性卵巢癌患者的选 择要严格、谨慎，符合以下条件：上皮性卵巢癌保留生育功能的条件.患者年轻，渴望生育. a期. 细胞分化为G1.对侧卵巢外观正常、活检阴性. 腹腔细胞学阴性.“高危区域”(子宫直肠窝、结肠侧沟、肠系膜、横膈、大网膜、腹膜后淋巴结）探查活检或切除组织的病理学检 查均阴性. 有随诊条件. 完成生育后视情况再行手术切除子宫及 附件早期上皮性卵巢癌的处理3. 术后化疗:a、b期G1可不行辅助化疗。具 备下列1个以上复发高危因素的患者，术后应 化疗：无精确的手术分期透明细胞癌、移行细胞癌G2、G3卵巢表面有肿瘤或肿瘤破裂（ c期）肿瘤与盆腔粘连腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阳性（ c期 ）恶性生殖细胞肿瘤该组肿瘤为高度恶性，但对化疗敏感，故 治疗有明显的效果。切除单侧的附件成 为年轻、幼年及有生育愿望患者的常规 术式。保留生育机能手术的适应证可不 受期别的限制，对期患者只切除患侧 附件、大网膜及腹膜后淋巴结。、 、期患者，如子宫及对侧附件正常， 可保留生育功能，术后化疗。性索间质肿瘤1.a期的年轻患者：单侧附件切除或分 期手术2.b、b期已完成生育计划的患者：分期 手术3.c、：肿瘤细胞减灭术， 术后化疗预防性卵巢切除的适应证n普通人群是否行预防性卵巢切除？n遗传性卵巢癌综合征家族史的妇女的预 防性卵巢切除？年龄手术方式切除后是否能完全预防卵巢癌？