喉乳头状瘤 Papilloma of Larynx最常见的喉部良性肿瘤 特点：儿童： 多发，易复发, 自限性成人： 恶变倾向 病因：病毒， 慢性刺激，内分泌失调 病理：上皮瘤，复鳞上皮聚集，不侵润 基底组织临床表现 症状：进行性声嘶，小儿易喉阻塞 喉镜检查：淡红或暗红表面不平呈乳头状幼儿：基底广,多部位成人：单发 治疗：直接喉镜下摘除CO2激光，内 窥镜下切割。多次手术。气管切开。成 人必要可行喉裂开术喉 癌 （Carcinoma of Larynx）病 因 吸烟 饮酒 空气污染 癌前期病变: 喉白斑病 喉乳头状瘤 病毒感染 性激素解剖复习 声门上 声门 声门下病理 鳞癌 90% 腺癌 2% 其它 8%（淋巴肉瘤、纤维肉瘤等 ） 声带癌 60% 分化好，转移少 声门上癌 30% 分化差，转移多 声门下癌 6% 继发癌肿少见，远处转移喉癌罕见临床表现声门上型 原发声带以上部位的癌肿 （会厌、室带、喉室、会厌襞 ） 特点：分化差，淋巴丰富易转移 早期：异物感、咽部不适 中期：溃烂时咽痛 后期：侵蚀血管，痰中带血 侵及声带，声嘶、呼吸困难声门型 局限于声带 特点：发展慢，分化好，转移少 主要症状：声嘶，逐渐加重， 晚期阻塞声门，出现喉阻塞声门旁型 原发喉室声门下型声带以下，环状软骨下缘以上特点：部位隐匿，不易发现早期：无症状中期：咳嗽，血痰晚期：呼吸困难扩散转移直接扩散 早期向黏膜下浸润，进入深层组织 会厌喉面穿破会厌软骨会厌谷舌 根喉室带杓会厌皱襞 喉室带甲状软骨会厌声带 声带前联合对侧声带深层肌 声门下声带环甲膜甲状腺食管淋巴转移 颈深上组的颈动脉分叉处淋巴结多见 声门上：颈部淋巴结多，颈动脉分叉 处淋巴结最多见 声带：多不发生转移，晚期同声门上 声门下：喉前、喉旁淋巴结或气管前、 气管旁淋巴结，颈内静脉深下、锁骨上区淋巴结血管转移循血循环转移至肺、肝、肾、脑垂体检查与诊断 病史：年令 40 声嘶 4周 咽喉不适 间接喉镜检查： 形态 声带活动 直接喉镜检查：喉室 、声门下区、 前联合，同间接喉镜 纤维喉镜检查 颈部检查：喉体大否，颈淋巴结，颈前情况软组织 活检：诊断主要依据 影像学检查：CT 、 MRI鉴别诊断 喉结核 喉梅毒 喉乳头状瘤治 疗 放疗手术 激光喉腔内显微手术 喉部分切除术 水平半喉垂直半喉喉全切除术 颈淋巴结清扫 术后发音问题喉咽癌 （Carcinoma of the laryngopharynx） 一.喉咽部的解剖 喉咽起于咽部的咽会厌皱襞 水平，下接环状软骨下缘第6颈椎 水平的食道入口。喉咽以围墙式 的方式包围着喉体，与喉体之间 形成既密切相邻又被以粘膜上皮 被覆的扁平腔隙相隔的结构。根 据与喉体的关系可分为梨状窝、 环后区和喉咽后壁 1.梨状窝梨状窝位于甲状软骨板与杓状软 骨之间，它的淋巴引流可至颈深 上淋巴结和颈深中、颈深下淋巴 结 2.环后区 环后区即位于环状软骨后与双侧 梨状窝之间，它的淋巴引流大致 与梨状窝相似 3.喉咽后壁 喉咽后壁对于喉体而言是一个相 对独立的区域，有些学者将喉咽 后壁的癌特称为咽壁癌，它的淋 巴引流方向朝向咽后淋巴结 二、喉咽部的组织学和喉咽癌的病理学1、组 织 学喉咽部与鼻咽部的粘膜上皮明 显不同，是复层鳞状上皮，上 接口咽部的复层鳞状上皮,下接 颈段食管的复层鳞状上皮2、病 理 学喉咽癌的病理类型以鳞状细胞 癌为主，达90%以上，与喉癌 相似，也许与它原发部位的组 织学特点有关三、病因 吸烟 饮酒四、临床表现 咽部症状：不适感或异物感吞咽梗阻感、吞咽疼痛吞咽困难痰中带血 喉部症状：声音嘶哑 呼吸困难五、喉咽癌早期发现的困难梨 状 窝 癌环 后 区 癌喉咽后壁癌六、确定喉咽癌病变范围的困难咽部是一个上宽下窄前后 扁平的漏斗型器官，尤其是到 了喉咽部，由于与喉体紧密相 邻，加上喉咽肌群的收缩，使 得本来表面积很大的喉咽腔卷 缩在了一个狭小的空间内七.检查与诊断 硬管喉窥镜、直接喉镜、纤维喉镜、食 管镜和纤维胃镜检查：进入喉咽部即可 见新生物 上消化道钡餐检查：确定喉咽肿瘤有否 侵犯食管 影像学检查：CT、MRI 活组织检查：诊断主要依据八、喉咽癌放射治疗和综合治疗很少有机会实行早期喉咽 癌的单纯放疗，而临床上喉咽 癌的放射治疗几乎都应用于术 前放疗和术后放疗九.喉咽癌的手术治疗 喉咽癌手术可分两类，一类是保留喉功能或部分喉功能的手术，一类是必须将喉体与喉咽癌一并切除的手术十、喉咽癌的手术深度问题 咽壁的构造从内向外有四 层，即粘膜层、腱膜层、肌层 和筋膜层。喉咽癌主要发生在 粘膜层的复层鳞状上皮，由于 肿瘤的浸润性生长，向深部可 穿透腱膜层侵犯肌层和筋膜层我们在手术时很注意肿瘤切缘，但是我们注重的往往是粘膜切缘切缘是一个立体概念，我们在关 注肿瘤周围切缘的同时，决不能 忽略肿瘤的深部切缘，即要考虑 到肿瘤向深部浸润的可能性。我 们在保证肿瘤周围切缘足够的情 况下，也要保证我们手术要有一 个足够的深度喉咽癌常常侵犯喉咽后壁肌 层，因此手术不仅要保证肿 瘤周边的手术切缘,而且要尽 量保证肿瘤深部的手术边界 十一.关于颈部淋巴结清扫问题 颈部淋巴组织丰富，因此局 部淋巴转移的发生率非常高 由于颈部淋巴组织丰富，肿瘤极易通过 淋巴管转移，因此术中应做同期颈淋巴 结清扫术。如术前可扪及淋巴结肿大， 应行根治性颈淋巴结清扫术；如术前临 床诊断为No，也应行功能性颈淋巴结清 扫术；如癌肿跨越中线，则考虑行双侧 颈淋巴结清扫术 对于喉咽后壁癌的病例，则如 前所述，必须保证切除的深度 足够，应当深达椎前筋膜，以 期同时去除喉咽后壁可能存在 的淋巴结转移癌即使咽后淋巴结转移出现在 喉咽部,手术时能够做到深部 切除,将淋巴结去除。但是, 目前尚无规范的咽后淋巴结 清扫方式,不能做到区域性的 清扫 如果淋巴结转移发生于鼻咽 后壁和口咽后壁,则根本无法 手术去除淋巴结，更谈不上 区域性清扫，因此，加强对 这类病例综合治疗的研究是 提高疗效的可行途径 十二、喉咽癌手术切 除后的结构修复喉咽粘膜切除过多，缝合 的喉咽腔十分狭窄，则不要勉 强缝合，而是作皮瓣修复，比 如用前臂皮瓣、股外侧皮瓣、 颈前肌皮瓣和胸大肌皮瓣喉咽癌涉及颈段食道， 则行喉咽切除和食管切除后 可将胃上提与残留的喉咽上 部粘膜吻合修复喉咽腔胃底口咽游离空肠、结肠