创伤心理学创伤心理学武汉华中科技大学附属同济医学院武汉华中科技大学附属同济医学院 同济医院神经精神科教研室同济医院神经精神科教研室 施琪嘉施琪嘉提纲提纲心理创伤的历史-从癔症到PTSD精神分析理论的创伤理论-分离焦虑与防御创伤治疗的生物学基础-神经生物机制心理创伤的治疗1、治疗师角色2、内在孩子3、稳定化4、EMDR5. 危机干预心理创伤治疗的培训过程历史与定义历史与定义精神创伤学精神创伤学l精神创伤：严重的生活事件，比如遭遇暴力侵 犯、危及生命的交通事故、在自然灾害和战争 中死里逃生，被监禁、被折磨、持久被虐待的 儿童等往往都会遗留精神创伤。Arne Hofmann 2002 精神创伤学：是研究精神创伤及其后果的科学。创伤定义：创伤定义：ICD-10ICD-10 标准标准A-A-创伤事件创伤事件l “某种由非同寻常的威胁或灾难性事件引所引发的精神紧张状态.包括自然灾害、人际争斗、严重的外伤、目睹他人死亡或本身被折磨，以及恐怖、暴力或其它犯罪行为的受害者。”精神创伤精神创伤从癔症到从癔症到PTSDPTSDl1889 Charco： Traumatic NeurosislOppenheim Freud Piajetl1968 越南战争、妇女侵害“生理性神经症” l1980 ICD/DSMPTSD心理创伤形成的多种因素心理创伤形成的多种因素l创伤本身的严重程度l（个体的易感性）l当事人当时的年龄l个性特征l社会支持系统的完善程度 严重生活事件严重生活事件生活事件 生活冲击事件应激分值l配偶死亡 110子女死亡 102父母死亡 96l离婚或夫妻感情破裂 65l刑事处分 57l被开除 57 l家属重病 52l大量借债 48精神分析的创伤概念精神分析的创伤概念- -分离与丧失分离与丧失正常丧失正常丧失l出生l断奶l妹妹或弟弟的出生l上幼儿园，上学小小生命我已是一個具體而微的小小人兒了，看我會這麼多的動作 啦！醜醜的可愛的小胎兒天旋地轉我要離開子宮了l失去了母亲专门的照顾（比如被送入托儿所）；l意识到其他人可能会与自己分离而不会考虑自己的愿望；l意识到自己并不是宇宙的中心并且不能够得到母亲的特别注意。不正常的丧失不正常的丧失l母亲有抑郁倾向l父母缺乏反射功能l受到情感或躯体的虐待l与原始照顾者的长期分开l孩提时曾患严重疾病l家庭内部成员如父母、兄弟姐妹的死亡等等PTSDPTSD的流行病学资料的流行病学资料( (Kessler et al. 1995)Kessler et al. 1995)l人一生中患上PTSD的危险性l男性5 - 8 % ，女性10 - 12 %创伤易感性的流行病学调查创伤易感性的流行病学调查l男性：5-6%l女性：10-14%Rachel Yehuda，2002l儿童多于成人（性、情感、躯体虐待）l低智商、社会阶层低下者多于普通人群Prevalence of Traumatic Events: Prevalence of Traumatic Events: 创伤事件的流行病学调查创伤事件的流行病学调查 The 1996 Detroit Area Survey of TraumaThe 1996 Detroit Area Survey of Trauma 19961996年底特律地区创伤幸存者年底特律地区创伤幸存者 ( (Breslau et al. 1998)Breslau et al. 1998)l一生之中 Lifetime prevalence 89,6 % l- 战争事件 war events 1,5 % l- 虐待，绑架 torture, kidnapping 1,8 % l- 威胁生命的疾病 life threatening disease 4,7 % l- 刀或子弹外伤 injury by knife or bullit 4,9 %l- 强奸 rape 5,4 % - 其他性虐待 other sexual abuse 6,2 % l- 斗殴 street or pub fight 11,4 % l- 自然灾害（火山，飓风）natural disaster (vulcano, hurricane) 16,6 % l- 武器威胁 threat with a weapon 25 % l- 严重车祸 severe car accident 25 % l- 目睹死亡或严重外伤 eyewitness of death or severe injury 29 % l- 亲属或朋友的突然、无预期的死亡 sudden, unexpected death of relatives or friends 60 %High Risc for PTSD:High Risc for PTSD: PTSDPTSD的高危险因素：的高危险因素： Rape and other forms of sexual abuse: more than 50 %Rape and other forms of sexual abuse: more than 50 % 强奸以及其他形式的性虐待：超过强奸以及其他形式的性虐待：超过5050PTSDPTSD的高危险因素：的高危险因素：虐待虐待 超过超过5050Prevalence of Childhood TraumataPrevalence of Childhood Traumata in Western Countriesin Western Countries 西方国家儿童创伤的流调西方国家儿童创伤的流调l l在美国、新西兰、澳大利亚、英国、荷兰、斯堪的纳维亚、德国在美国、新西兰、澳大利亚、英国、荷兰、斯堪的纳维亚、德国 的研究的研究相同的结果：相同的结果：l l缓和方式的性虐待，缓和方式的性虐待， 20 20 25 % 25 % 的的1616岁以下的妇女岁以下的妇女l l家庭内的重复的性虐待：家庭内的重复的性虐待： 女孩女孩2 2 4 %, 4 %, 男孩男孩1 %1 %l l躯体虐待？躯体虐待？l l剥夺？剥夺？Prevalence of Woman with CSA in Prevalence of Woman with CSA in Clinical PopulationsClinical Populations 临床上遭受儿童性虐待的妇女临床上遭受儿童性虐待的妇女lStudies from USA, Australia and Germanyl来自美国、澳大利亚和德国的研究l30 to 50 % of female Inpatientsl30-50%的女性住院病人l7 % of male Inpatientsl7%的男性住院病人l70 % of male Inpatients under legal controll70%的男性病人是在法律控制下的临床上遭受儿童性虐待的边缘性人格障碍病人临床上遭受儿童性虐待的边缘性人格障碍病人( (BPD)BPD)l来自美国、澳大利亚和德国的研究l超过65%的女性BPD病人lBPD = Complex PTSD ? 即使创伤本身可以很好地即使创伤本身可以很好地愈合，但遭受严重创伤患者的愈合，但遭受严重创伤患者的远期并发症显然要大得多远期并发症显然要大得多l创伤的自然结局创伤的自然结局创伤的共病（创伤的共病（ComorbidityComorbidity）PTSD物质滥用躯体化分离障碍焦虑症抑郁症转归与变化转归与变化急性应激反应几个月后又出现抑郁多年后进食障碍或酒依赖或药物依赖创伤后应激反应严重人格障碍分离状态严重心理创伤后随着时间的推移，症状和诊断可以是变化的严重心理创伤后随着时间的推移，症状和诊断可以是变化的结构理论结构理论潜意识前意识前意识意识意识自我自我本我本我超我超我情感情感躯体躯体行为行为认知认知退行退行应激事件自我功能自我功能防御防御三岁7岁12岁早期障碍 人格障碍 精神病神经症 抑郁症 焦虑症 神经衰弱 强迫症青春期认同障碍 行为障碍 躯体障碍退行退行顺行顺行不成熟的防御机制不成熟的防御机制成熟的防御机制成熟的防御机制神经症性防御机制神经症性防御机制固着固着症状和诊断症状和诊断l创伤后应激障碍-时段性的诊断尽管该诊断不是在创伤后必然发生的单一疾病,但对 于我们理解创伤的发生和进程非常重要精神创伤及其后果精神创伤及其后果l创伤的严重程度不一，产生的后果也不一样l一部分受害者可以在没有专业人员帮助的情况下自行消化其创伤l另外一部分人会因此而产生心理障碍，这类创伤就象难以愈合的躯体创伤一样， 年复一年，衍生出各种痛苦，明显影响当事人的社会功能，降低其生活质量型和型和型创伤型创伤l型：发生在成年期的一次性创伤l型：持续时间较长、反复发生、 开始于童年期Terr，1989PTSDPTSD：标准：标准A-A-创伤事件创伤事件l如果发生上述创伤性事件，受害者陷入或感觉自己正处于生存受到威胁的状态之中。在此情境之中,受害人感到焦虑,有抗争和逃避的冲动，进退两难。并超越了弗洛伊德称之为“防御机制”能够代偿的范围。DSM-IV中所提及的A2标准（焦虑、无助感、恐惧焦虑、无助感、恐惧）的作用及其在障碍产生过程中的意义又重新得到重视。尤其无助感、种种在经历创伤过程中的情感隔离与后期出现的PTSD的多种症状有密切的关系。 标准标准B-B-闪回闪回l 受害者以自身独特的方式重复着创伤性事件的刺激。在所谓“闪回” 现象或事后回忆，包括某些被潜抑的梦境中，这些情境不断重现。在典 型的“闪回”现象中，创伤性事件不断重现，使受害者感到，仿佛创伤性 事件就发生在刚才。这种回忆缺乏时间上的先后关系，因此患者也无法 将它体验成“过去”发生的事件。但另一方面，由特定的诱因（也称“扳机 点”）或情境又可以唤起受害者对受害经历的回忆，引发闪回现象。l例如：l *视觉印象（9.11）l *声音 （直升机螺旋桨的声音对亲身经历越战者）l *气味 （酒的气味对一位曾被酗酒的父亲虐待的患者）l *触觉印象（性伴侣的亲近对童年曾被性虐待的女病人）l *特定的感受（如某种情景突然使某人回忆起一次乘车时始于轻松愉快 ，止于严重车祸的景象）。标准标准B Bl 有些时候，闪回现象找不到明确的诱因，还有些诱因无法被当事人自己察觉。有的时候，闪回现象可以是在经历创伤以后很久之后，在当事人自己感到紧张恐惧的时候，由某种具有象征性意义的场景激发（比如，持续的被害梦境）。还有的时候，这种诱因在一夜之后便无法再被回忆起来，只能从一些零碎的感觉（比如焦虑）以及配偶的描述（夜间的躁动不安）来寻找相关的症状（如D2标准里罗列的症状:睡眠障碍）。标准标准B Bl反复痛苦地梦及创伤性事件。l“Nightmares”l“噩梦”标准标准C-C-回避回避l很多时候，患者为了回避再次引发对创伤的回忆，会在此后尽力避免与创伤性经历有关事物的接触。比如一位严重车祸的受害者，便有可能从此避免乘车或开车。相关恐惧如果泛化，患者可能会避免使用公共交通工具，甚至害怕上街。恐惧对象的泛化可以将