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病历书写的重要性璧山县人民医院 梁栋举例 v 有一位中年女病人,曾多次在门诊看病, 2月份外阴瘙痒难忍,3月份手脚麻木,5月份 视力减退。正在服药的时候,背部起了个大 疖子,无论怎么处理,疖子就是治不好8 月份,她因吃得多、喝水多、尿得多来找我 看病,经再三追问,她才把过去残破的门诊 病历东一本、西一张地掏了出来。最后诊断 为“糖尿病”。如果她把病历整整齐齐地粘在一 起,糖尿病早就诊断出来了。v病都是互相联系的,或属于因果关系,或经 常合并存在。你提供的资料越多,医生做出 正确诊断的可能性越大。病历除了治疗上给 你帮忙外,还有利于医疗安全。它记载了病 人的用药反应,特别是不良反应,可使医生 不重犯同样的错误,从而保障了病人的安全 。另一方面,某些疾病不能使用某些药物, 如青光眼病人使用阿托品可引起失明。而这 些材料来源主要靠病历上的记录。v因此患者应做到:在一家医院看病,建 立一份正式门诊病历,各种化验单、报 告单、续页等,均应按先后次序粘贴整 齐。如果是临时病历本,每次去看病记 住要带上,以发挥它的作用。 病历书写的重要性 1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所 不可缺乏的重要依据,也是临床医师必 须掌握的基本功。2、是医院医疗管理信息和医护工作质 量的客观凭证,衡量医疗水平的重要资 料。3、是进行临床科研和临床医学教育的 重要资料。 4、是病人的健康档案,也是预防保健事 业的原始资料。 5、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要 法律依据。对于医疗事故争议,不论是 行政处理,还是司法解决,病历都是重 要证据,医疗诉讼实施举证责任倒置原则 ,病历成为非常重要的一种证据。 病历书写基本要求 v1、病历书写必须具备三性: (1) 真实性:如实反映病情。询问病史时 ,不能有暗示性及想当然的看法。 (2) 系统性:主要症状必须按正规要求收 集并注意描述有意义的阴性病史及体征 。 (3) 完整性:各项资料均城按序收集。 v2、必须按时按质完成各项病历书写: 住院病历和完全病历应在入院后24小时 内完成;危重及抢救病人应即时记录首 次病志,并随时记录抢救治疗情况。v3、符合统一规格。 v4、文笔精练,术语准确,字迹整洁; 简化字及外文缩写字母一律按国家规定 或世界惯例格式书写,不得自行滥造。v5、病历需经上级医师用红笔审阅修改 并签名,以明确责任。修改过多,应重 新抄写,切忌剪贴或涂擦。 v6.另外:医务人员书写病历时还应注意 以下情况: (1)、遇到必须住院治疗由于费用等原 因拒绝住院的患者,医务人员记录病历 后应让患者签字,并将签字的材料妥善 保存,作为当时提出让患者住院的有力 证据。 (2)、因抢救急危患者未能及时书写病 历的,医务人员须在抢救结束后6小时 内据实补记并加以注明。(3)、病历书写应尊重患者的知情权和 签名要求。做到这一点,需要医务人员 在治疗前详细向患者说明治疗过程、大 概费用、预后及可能出现的不良反应, 在争得患者同意后,签署同意书或者由 合法的家属签字。
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