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病历书写规范一、病历书写:要规范(释疑解惑 ) (一)急诊留观病历 1、留观病历,类同门诊病历,决不能按住院记录 格式书写,称入室记录,时间记录到时、分。 2、留观病历内容包括:患者姓名、性别、年龄、 职业、联系电话;主诉、现病史、既往史、个人 史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况 、辅助检查及特殊检查,初步诊断、诊疗计划、 医师签名。 3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记 录等。 4、每班至少要有一次查房记录,病情变化时,随 时处置并记录。 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录( 记录在病程记录续纸上)。 6、需要请会诊时,应及时完成会诊记录(要求同 住院病历)。 7、急诊留观结束时,写出室记录,并记录患者去 向,收住院、转院、死亡、自动离院等,必 要时请患者或家属签名。 8、留观病历,统一编号,送存病案室,不可存急 诊科(室)。 (二)入院记录(住院病历:由实习医生、试用 期住院医师或无处方权的进修医师书写;内容在 入院记录的基础上,增加系统回顾和病历摘要) 。 1、主诉 主诉指促使患者就诊的主要症状(或体征)及 持续时间。一般不超过20个字,内容不超过3个 ,如发热4d,皮疹1d。 描写时间尽量明确,避免用“数天”等;起病急 者,时限以时、分计算。 主诉一般用症状学名词,不能用诊断或检查、 检查结果替代症状,但下列情况例外: 体检发现,而无症状异常检查结果作为主 诉,如“天前查体发现高血压”,“天前查体发现 侧卵巢囊肿/胆囊结石/侧甲状腺囊肿” 肿瘤术后行放/化疗者,如右肺癌术后一月,为 行第次放/化疗入院。 骨折术后取除内固定者,可写“骨骨折钢板内 固定术后1年,再入院取除内固定”。 “乳肿块活检为乳腺癌,入院手术”。 2、现病史 “与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的 其他疾病情况,可在现病史后另起一段予 以记录”。 规范2010版P18将“仍需治疗的 高血压、糖尿病、血脂异常”记入既往 史中,似属不妥。 3、既往史 再次或多次入院记录中,既往史、个人史 、月经婚育、家族史、体格检查的书写要 求同入院记录,不能省略,也不能简写“同 第一次入院记录”。 规范2003版为“其个人史、月经生育 史、家族史可以省略,只补充新情况”。 4、体格检查 直肠肛门,外生殖器检查 规范2010版:P19“患者拒查” P23“根据需要作检查” 勿需检查,未见异常,未查。 ?一律写“未见异常”/“未查”! 神经反射记录要具体,不能写“生理反射 存在,病理反射未引出”。 5、“专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况” ,外科(手术科室)系列入院记录中应有此 项内容。 6、辅助检查:指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果,应分类按检查时间顺序记录 检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当 写明该机构名称、检查号及检查时间。入院后的 辅助检查报告单,收到后24小时内贴于病历中“粘 贴纸”上,其异常结果应在病程记录中作分析并处 置。 7、诊断 初步诊断:指经治医生根据患者入院时 情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊 断为多项时,应当主次分明。对待查病例 应列出可能性较大的诊断,如“待查”,应 在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊 断。如暂时不能明确诊断,可在病名后标 注“?”。 (入院记录)诊断:对入院时诊断不明 确或诊断不全面者,随着住院期间病情的 明朗化,根据三级医师查房制度要求,在 病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内 容,并在患者出院时据实填写在病案首页 上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏 内,入院记录上不再要求有“修正诊断”、“ 补充诊断”和“最后诊断”等。 病案首页诊断填写 门(急)诊诊断:同“入院证”所填诊断。 入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的 诊断。 出院诊断:指病人出院时医师所做的(最后)诊断。 主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花 费医疗精力最多,住院时间最长的疾病的诊断。 其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)以外的 其他诊断。 出院诊断中删除“并发症(含手术、麻醉)”,合入其他 诊断项目中,与ICD10编码原则相一致。 产科诊断 入院诊断,指下列次序排列: 妊娠周数(周数后加天数,如39周,37周+3) 、孕次、产次、胎方位、临产否。 产科异常情况。 其他科共存病。 如:初步诊断 宫内孕39周+6、孕2产0,左枕前,待产 。 妊娠高血压综合征(中度) 产科疾病的诊断:指产科的主要并发症或 伴随疾病。(主要诊断:指本次医疗过程 中对身体健康危害最大,花费医疗精力最 多,住院时间最长的疾病诊断。) 待产、临产正常产(见 前)。 产科诊断 并发症主要诊断,而产 科诊断写入其他诊断栏内,属病理产。 诊断书写要求:疾病诊断构成的基本成分(要素)为病 因解剖部位病理改变临床表现分期和分型。 其他诊断按下列顺序排列书写: 本科疾病在前,他科疾病在后。 原发疾病在前,继发疾病在后。 损伤与中毒的疾病在前,非此类疾病在后。 传染性疾病在前,非传染性疾病在后。 急性疾病在前,慢性疾病在后。 后遗症在前,原手术或疾病史在后。 危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后。 花费医疗费用和精力多的、住院时间长的在前,少的、 短的在后。 (三)病程记录 1、鉴别诊断(首次病程记录),鉴别诊断不少于3种规 范有多种描述: “有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断”。 “有些诊断明确,鉴别诊断可以略述”,但不能写“勿需鉴 别”。 “诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、 放疗的可以不写鉴别诊断”。 “已有明确的病理检查结果,可以不写鉴别诊断(金标 准)”。 不允许只写“诊断明确,勿需鉴别”等字样。 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录,应在患者入院后8小时内完成。 2、日常病程记录:继入院记录之后,对患者病情和诊疗 过程所进行的连续性记录,要点是: 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天 至少一次,具体到时、分。对病重患者,至少2天记录一 次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程 记录。 上级医师查房:主治医师首次查房记录应当于患者入院 后48h内完成,副主任医师以上职称医师首次查房记录 72h内完成。 患者入院后、手术后须连续记录三天病程记录(不包括 术后经治医师书写的首次病程记录)。术后三天内要有术 者或上级医师查房记录。“术后首次病程记录应当由术者 或第一助手书写”。 患者出院当日或前一天应有上级医师同意其出院的病程 记录,并有上级医师签名。 辅助检查结果均应在病程记录中记载,并分析其在诊断 与治疗上的意义。 所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施,均 应在病程中详细记录更改的具体内容及理由。 会诊病例(包括其他科会诊、院内外大会诊)应在病程 中记录会诊意见的执行情况,另页填写会诊记录单。 各种有创诊疗操作,必须在操作当天的病程记录中详细 记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般情况, 术后注意等。 输血或使用血液制品,当天病程中应记录输血 指征、输血种类及量、有无输血反应等。 交接班记录、转科记录、阶段小结、疑难病例 讨论等亦属日常病程记录重要组成部分。 上级医师查房: 根据不同患者进行重点分析,不能写“同意目前 诊断及治疗”、“同意目前处理,继续观察”、“同意 诊断,择期手术”等代替查房意见。 上级医师查房记录中,应记录其姓名、职称, 列有标题,由记录者签名并有查房的上级医师签 名确认。 手术前要有术者查看患者的病程记录,时限截 止麻醉实施生效前,“术前小结”中要记录之。 危重患者抢救记录中需详细记录抢救经过、抢 救医师的姓名、职称及治疗意见,未能及时书写 病程记录的,在抢救结束后6小时如实补记,并加 以注明。临时医师开出相应等级的医嘱,分为大 、中、小抢救(据此计费)。抢救成功生命 体征恢复正常,病情平稳24h以上;若再次出现 危重情况进行抢救,按第二次抢救计算,最后一 次抢救无效死亡,前几次为成功,最后一次为失 败。 慢性消耗性疾病患者临终前抢救,不按抢救计算 。 死亡抢救记录,是指患者临终前的抢救记录, 如患者家属放弃抢救,则将临终治疗情况、患者 家属意见、在场上级医师意见详细记录,必须请 患者家属签字确认。 死亡病例,经治医师认为应进行尸检,须向死 者家属告知并签署“尸检意见书”;如拒绝尸检者 ,医师应在病程记录中如实记录,死者家属签字 。 与病人或其亲属或其单位领导的谈话,其意见 及要求应详细记录在当日病程记录中,另页书写“ 医患沟通记录”。 手术同意书、特殊检查/特殊治疗同意书,要有手术者 (操作者)和经治医师(第一助手)共同签字。 术前小结 择期手术病例必须有术前小结,一般应在手术前24h内完 成;如属急症手术,可免写术前小结,但其内容必须在首 次病程记录中反映出来。术前小结中“并记录手术者查看 患者的情况等”。 中等以上手术应有术前讨论记录 中等以上手术(由外科各学科自己界定,报医务科备查, 动态管理)都要有术前讨论记录,由科主任(副)主任医 师主持。 传染病报告 经治医师接收到传染病患者后填写“传染病报告卡 ”;在临时医嘱中写“上报传染病疫情”的医嘱,当 班护士执行。 阶段小结 每月对患者病情及诊疗情况作一总结。术前 讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。 自动出院或放弃抢救及治疗者,必须在当天的 病程记录中详细记录患者或其委托的近亲属的意 见和要求,并由患者本人/委托人签字。 住院患者不得请假离院,以免院外遭意外 而酿成医疗纠纷。 侵权责任法指出: 医生告知的对象首先是患者本人; 告知内容是:病情、措施、风险和替代 疗法。 值夜班医师负责全科患者,病情变化及 处置应有记录和医嘱。 危重病例、疑难病例、重大/新开展手术、死亡 病例讨论要求: 有目的; 经治医师汇报病情后,应有自己的意见; 发言深入,事先可写出发言稿; 参加人员:医、护相关医技科室人员; 主持人:分析指导性意见,客观准确的结论; 切忌“同意上述各位意见”等。主持人确认“记录”后 ,与记录医师双签字。 床旁交接班 病情只写一次,交接医师双签字,内容为 : 危重表现; 本班处置情况; 交班时情况; 继续观察和需完成的处置。 流程:当班医师交班前写好记录同接班 医师到床旁查看病人 双方签字。 教学查房记录内容包括: 查房与专题讲座相结合。 查房与学术报告相结合。 查房与病例讨论相结合。 查房与检查病历质量相结合。 查房与提高专业外语水平相结合。 查房与医德、医风建设相结合。 3、手术记录中应记录: 手术野消毒:写明消毒剂名称、浓度,不能只 写“常规消毒术野”。 第二助手不能写手术记录(应由术者写或第一 助手写,术者修改签字)。 切除组织、标本肉眼所见要描述,送检标本数 目、去向,流程合理,签字齐全,不能成为家属 的行为。 改变原手术方案,应重新告知再签字,同意后
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