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冠心病的用药指导冠心病:全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病,是指因冠 状动脉粥样硬化斑块使血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠 状动脉功能性的改变(痉挛)引起冠脉血流和心肌需求之 间的不平衡而导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起。故又 称缺血性心肌病(IHD)。冠心病的主要原因是冠状动脉硬化病 变导致管腔狭窄,此外,冠状动脉炎 症、血栓及冠状动脉痉挛等原因也可 导致冠状动脉管腔狭窄,但冠状动脉 粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大 多数(95%99%)。因此,习惯上把冠 状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬 化性心脏病同义词。一、冠心病的分类 冠心病包括急性暂时性和慢性,它们分为: (一)原发性心脏骤停: 多数是在冠状动脉硬化和心脏供血不足的基础上,突然发生 心脏骤停的结果。 (二)心绞痛: 1.稳定型劳累性心绞痛,指劳累性心绞痛的性质、强度、部 位、发作次数、诱因等在13个月内无明显改变者,多伴 有较稳定的冠状动脉粥样硬化性狭窄(75%)。一般不发 作,仅在重体力劳动时发作。 2.恶化性劳累性心绞痛,指原为稳定型心绞痛而在3 个月内 疼痛的频率、程度、时限、诱因经常变动,进行性恶化者 ,常在原有斑块病变基础上附加有部分血栓形成和(或)动 脉痉挛。 3.自发性变异型心绞痛,常于休息或梦醒时发作,心电图与 其他型心绞痛相反,显示有关导联ST段抬高,常由于靠近 斑块的动脉痉挛所引起,也可仅因动脉痉挛所致。一、冠心病的分类 (三)心肌梗死:是在冠状动脉病变的基础上, 冠状动脉的血流急剧减少或中断,使相应的心 肌出现严重而持久的急性缺血,最终导致心肌 的缺血性坏死。 (四)缺血性心脏病中的心力衰竭:缺血性心脏 病可因多种原因而发生心力衰竭,它可以是急 性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症,或可由 心绞痛发作或心律失常所诱发。 (五)心律失常:心律失常可以是缺血性心脏病 的唯一症状。二、冠心病的临床表现 (一)不明原因的疲乏、无力,不想动或嗜睡。 (二)气短,感到空气不够用或呼吸困难,这种气短 有活动时加重、休息时减轻、平卧时加重、坐位时 减轻的特点。 (三)胸闷、胸痛。中老年人,出现不明原因的胸闷 、胸痛,心窝部或心腹部不适,要注意除外冠心病 心绞痛。一般冠心病引起的胸闷、胸痛在心前区、 胸骨后,可以向左肩、及背部、左手臂内侧达无名 指和小指,或达咽、颈、下颌部放射;疼痛的性质 可以是闷痛、压榨性、紧缩性痛或烧灼样疼痛,疼 痛时往往不敢动,严重时可以伴有出汗;疼痛一般 持续数秒钟,休息或舌下含化硝酸甘油往往可以缓 解。如疼痛仍不缓解,且持续剧烈,应想到心肌梗 死或夹层动脉瘤的可能性。二、冠心病的临床表现 (四)晕厥。冠心病心律失常、心率过快、心 率过慢、传导阻滞、心脏停搏等均可使心排 血量减低。由于大脑对缺氧十分敏感,大脑 供血不足,轻者感头昏,重者可出现眩晕至 晕厥。 (五)咳嗽、咯痰。冠心病心功能不全时,由 于肺部充血,可以出现咳嗽、咯痰。痰量一 般不多,严重时可有粉红色泡沫痰。 (六)其他尚可出现下肢水肿、耳鸣、夜尿增 多等。三、冠心病的治疗 (一)治疗原则 改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧,同时治疗动脉粥样硬化 。 (二)治疗方法 1.心绞痛急性发作时治疗 (1)休息:心绞痛急性发作时应立刻休息,停止一切活动症状 可消失。 (2)药物治疗:硝酸甘油片0.30.6mg舌下含服,可在12min 起效。 2.心绞痛缓解期的治疗, (1)非药物治疗 尽量避免诱发因素,如重体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、 吸烟、用力排便、心动过速等; 调节饮食,避免高盐、高糖、高脂饮食;避免过饱;多吃蔬菜 和水果,保持排便宜通畅; 调整工作量和日常生活,减轻精神负担,保持心情愉快;禁绝 烟酒;适当体力活动;不稳定型心绞痛应予休息。三、冠心病的治疗(2)药物治疗:根据治疗原则对症选用,主要是 通过降低心肌耗氧量、扩张血管、改善心肌供血 、预防血栓形成,从而控制症状的发作,提高患 者的生活质量。 常用的西药非处方药物有以下几类。 阿司匹林:阿司匹林对血小板聚集有抑制作用, 可阻止血栓形成,临床可作为冠心病的二级预防 ,疗效肯定。 硝酸酯类:硝酸酯类药物的作用主要是作为NO供 体,提供NO而引起血管扩张,降低心脏前后负荷 。常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨酯。治疗冠心病的常用的西药非处方药a.硝酸甘油:用于治疗或预防心绞痛;也可作为扩张 血管药,用于治疗充血性心力衰竭;注射剂可用于治 疗高血压。舌下含服用于缓解心绞痛急性发作,如 15min内用过3片尚未能缓解,应立即就诊。为了防止 冠心病发作,劳动前510min,舌下含服硝酸甘油片 常可生效。 不良反应有:治疗剂量可能引起面部潮红、眩晕、心 动过速和跳动性头痛。大剂量引起呕吐、烦躁不安、 视力减弱、低血压、昏厥,偶尔出现发绀及高铁血红 蛋白血症;随之损害呼吸系统及出现心动过缓。皮肤 用药可能出现接触性皮炎。舌下或口颊片通常引起局 部烧灼感。长期应用可产生耐受性。长期接触突然停 药可出现停药症状。初次用药可先含半片,以避免和 减轻副作用。治疗冠心病的常用的西药非处方药b.硝酸异山梨酯:为作用较强、较快的 长效硝酸酯类抗心绞痛药,其作用与 硝酸甘油相似,舌下含服后5min左右 见效,持续2h,口服后约30min见效 ,持续5h。用于防治心绞痛发作。用 法与用量:心绞痛急性发作,舌下含 服每次510mg。预防心绞痛:每次5 10mg,每日3次。治疗冠心病的常用的西药非处方药 受体阻滞药:如普萘洛尔、吲哚洛尔、美 托洛尔等。 a.普萘洛尔:为肾上腺素受体阻滞药,临床 上用于治疗多种原因所致的心律失常,如房性 及室性早搏(效果较好)、窦性及室上性心动 过速、心房颤动等,但室性心动过速宜慎用。 也可用于心绞痛、高血压等。治心绞痛时,常 与硝酸酯类合用,可增高疗效,并互相抵消其 副作用。其副作用可见乏力、嗜睡、头晕、失 眠、恶心、腹胀、皮疹、晕厥、低血压、心动 过速等治疗冠心病的常用的西药非处方药 受体阻滞药 b.美托洛尔:美托洛尔适合于治疗高血压和心 绞痛,减少心肌梗死的发生率,降低心肌梗死 后的死亡率。美托洛尔阻滞心脏异位起搏点肾 上腺素能受体的兴奋而可用于治疗室上性快速 心律失常、室性心律失常、洋地黄类及儿茶酚 胺引起的快速心律失常。治疗冠心病的常用的西药非处方药 钙离子通道阻滞药:如硝苯地平。 硝苯地平其扩张冠状动脉和周围动脉作用最强,抑制血 管痉挛效果显著,是变异型心绞痛的首选药物,临床 适用于预防和治疗冠心病心绞痛,特别是变异型心绞 痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛。适用于各种类型的高 血压,对顽固性、重度高血压也有较好疗效。由于能 降低后负荷,对顽固性充血性心力衰竭亦有良好疗效 ,宜于长期服用。另外,也适用于患有呼吸道阻塞性 疾病的心绞痛患者,其疗效优于受体阻滞药。用法 及用量:口服,一次510mg,每日3次。急用时可舌 下含服。不良反应一般较轻,初服者常见面部潮红, 其次有心悸、窦性心动过速,个别有舌根麻木、口干 、发汗、头痛、恶心、食欲缺乏等;剂量过大可引起 心动过缓和低血压。治疗冠心病的常用的西药非处方药 血管紧张素转换酶抑制剂:如卡托普利。 卡托普利能抑制RAAS的血管紧张素转换酶 (ACE),阻止血管紧张素转换成血管紧张 素,并能抑制醛固酮分泌,减少水钠潴留 。用于高血压、心绞痛以及充血性心力衰竭 。片剂,每片12.5mg,口服,每次12片, 一日23次。疗效不佳时可加用利尿药。四、治疗心绞痛用药注意1.硝酸甘油开始使用应小剂量,如0.15mg或0.3mg舌下 含服,老年患者首次用药0.25mg已足够。服用时宜取 坐势,因站立服用可能产生体位性低血压而昏倒,平 卧服用可因回心血量增加而使作用减弱。本药宜随身 携带,发作时立即舌下含服。最好在出现心绞痛症时 作预防性服药。如1片不能缓解,隔1min可再用1次, 但若连用3片仍无效,宜请医生诊治。服用后,若没 有舌尖麻刺或烧灼感,或含服后无头胀感,说明药物 已经失效。一般抗心绞痛药放置36个月应更新。药 片宜保存在有色玻璃瓶中。 2.服用普萘洛尔(心得安)也应先从小剂量开始,如一次 1020mg,一日4次,无效时逐步增加剂量,直至达 到满意疗效为止,以免发生中毒。同时,不可突然停 药,应逐渐减少剂量,直到停药,以免发生意外。四、治疗心绞痛用药注意3.硝苯地平舌下给药应比口服的剂量小 ,否则易发生低血压,加重心绞痛。 4.盐酸维拉帕米(异博停)对心功能不全 伴有肝脏疾病(如肝硬化、肝淤血)者来 说,服用剂量应减少,以免加重心功能 不全。 5.心绞痛急性发作时需立即用速效药治 疗,首选硝酸甘油舌下含化。在缓解期 一般用长效药,以预防发作。四、治疗心绞痛用药注意治疗缓解期心绞痛长效药有以下几种。 硝酸戊四醇酯:有片剂,每次10mg,每日3次,用药后1h 起效,作用可持续45h,副作用小,适用于防止心绞痛 复发。 心得安(普萘洛尔):对劳力性心绞痛疗效甚佳,常与硝 酸酯类合用,以加强疗效。常用量为每次10mg,每日3次 口服。 心痛定(硝苯地平):口服片剂每次510mg,每日3次。 本品在急需时,也可舌下含化,数分钟就可起效,不良 反应轻微,少数患者有口干、头痛、恶心、食欲缺乏、 舌根麻木感。 硫氮卓酮(地尔硫卓):对老年缺血性心脏病患者有良好 效果,也用于运动性心绞痛及陈旧性心肌梗死引起的心 绞痛。一般剂量,每次12片,每日3次口服。服药时药 片不能嚼碎。本品可长期服用,但长期服用后不可突然 停药,以免发生反跳。副作用有头痛、眩晕、胃部不适 等。四、治疗心绞痛用药注意异搏定(维拉帕米):口服30min起效,作用 维持6h。每次口服4080mg。每日3次。可 逐渐增至毎日240360mg。 潘生丁(双嘧达莫):口服每日3次,每次25 50mg(12片),饭前1h服。在症状改善 后。可改为每日50100mg(24片),2次 分服。副作用有头痛、眩晕、恶心、呕吐 、腹泻等。 其他尚有尼卡地平、普尼拉明(心可定)、吗 多明、胺碘酮及小剂量阿司匹林等,均可 使用。五、心肌梗死的药物治疗 心肌梗死患者临床上发生心力衰竭,心 律失常等症状,在治疗上,根据患者 的不同病情来选择药物治疗。 1.心肌梗死的稳定期治疗: 心肌梗死,包括限制及缩小梗死面积、 溶栓治疗和急诊经皮腔内成形术及外 科搭桥手术。如果病情稳定并且没有 什么症状,可长期口服阿司匹林100mg ,每日一次,双嘧达莫50mg,每日3次 ,有抗血小板聚集,预防再梗死作用 。五、心肌梗死的药物治疗 2.心肌梗死的不稳定期 硝酸甘油:静脉滴注,但在低血压、低血容量 或心动过速时慎用。 受体阻滞药,宜用于血压高、心率快、胸痛 者,禁用于心力衰竭、低血压及缓慢型心律失 常。 钙通道阻滞药:条件好的话亦可辅用“复方丹 参滴丸”、“银杏叶片”、速效救心丸等。其 他药物:如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用 硝苯吡啶、地尔硫卓,用时应注意有关禁忌证 。溶栓治疗的常用药物有链激酶、尿激酶及组 织型纤溶酶原激活药。五、心肌梗死的药物治疗3.心肌梗死的恢复期 恢复期治疗心肌梗死常用药为调 血脂类药物,包括多烯酸乙酯( 多烯康)、吉非罗齐(诺衡)、降 脂异丙酯、烟酸等。六、冠心病患者生活指导 1、合理饮食,不要偏食,不宜过量。要控制 高胆固醇,高脂肪食物,多吃素食。同时 要控制总热量的摄人,限制体重增加。 2、生活要有规律,避免过度紧张;保持足够 的睡眠,培养多种情趣;保持情绪稳定 ,切忌急躁、激动或闷闷不乐。 3、保持适当的体育锻炼活动,增强体质。 4、多喝茶,不吸烟,酗酒。 5、积极防治老年慢性疾病,如高血压病、高 脂血症、糖尿病等,这些疾病与冠心病关 系密切。
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