Company LOGO病历书写中普遍存在的问题Company LogoHot Tipv1病历书写格式不一致，包括： v字号不统一。 v纸张大小不一，还有用B5纸张。 v日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸 张还有用B5。Company LogoHot Tipv2首页住院次数与入院记录、入院次数不相 符。 v v 再次入院病人应写再次入院记录，还要把以 前每一次的症状、体征、诊断、检查、治疗 等在入院记录中体现出来。Company LogoHot Tipv3首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不 相符。Company LogoHot Tipv4首页眉栏目填写不完整。 v病室、床号、工作单位及地址、病理、损伤 中毒外部因素等Company LogoHot Tipv5首页入、出院时间与病历中入、出院记录 的入、出院时间矛盾，入院时间不能早于首 页的入院时间；出院时间不能晚于首页的出 院时间（防止医患纠纷）。Company LogoHot Tipv6出院记录书写有的太简单，比如：出院情 况只写好转出院、病愈出院。Company LogoHot Tipv7入院记录有的记录不全， v缺既往史的输血史和药物过敏史。 v个人史：男患者缺婚育史，女患者缺月经 史。Company LogoHot Tipv8首次病程记录有的记录太简单，特别是鉴 别诊断：诊断明确，无须鉴别。Company LogoHot Tipv9上级医师首次查房记录，缺分析讨论，鉴 别诊断或分析不够。 v一定要体现出上级医师的水平。Company LogoHot Tipv10日常上级医师查房记录按规定书写，主 治医师查房记录（病危至少每天一次；病重 至少每两天一次；病情稳定每周至少两次） 。有的未按规定时间记录，病危，缺每天一 次扣3分。Company LogoHot Tipv11日常病程记录： v有会诊的未在病程中记录会诊意见及执行 情况。 v有输血病例中无输血前9项检查报告单或化 验结果记录。 v未记录异常的检查结果；无分析，判断， 处理的记录。 v未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改 的药物、治疗方式进行说明。Company LogoHot Tipv未记录输血指征、输血种类及量；有无输 血反应应在当天病程中记录。 v抢救记录有缺陷：记录内容不全，具体到 分钟。 v出院前一天或当天缺上级医师同意出院的 病程记录。Company LogoHot Tipv12围手术期记录： v术前小结格式不一，内容简单（请参考山 东省病历书写基本规范P76）。 v择期中等以上手术术前讨论记录太简单， 格式不一，（请参考山东省病历书写基本规 范P77）。 v术前无手术者查看患者记录，扣3分。Company LogoHot Tipv手术记录不完整，有的未记录术中出血及 输血标本等情况，必须手术者签名，未签名 者扣5分，助手不能代替。 v术后首程记录有的不全，术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项，未在病程中 描述。 v术后必须连续3天，每天至少一次的病程记 录；术后3天内应有手术者查看患者的记录； 有的科室没有手术者查看患者的记录。Company LogoHot Tipv13出院（死亡）记录有的记录不全，缺上 级医师签名，死亡病例讨论记录不规范（请 参考山东省病历书写基本规范P96-97 P98 -99）Company LogoHot Tipv14知情同意书缺项不规范，病危（重）通 知书应发未发，未发扣5分。Company LogoHot Tipv15医嘱单及辅助检查： v有的科室患者住院48小时以上无血、尿常 规化验结果；也未转抄门诊化验结果。 v已输血病例中，无输血前9项检查报告单 扣5分。 v有的未完成术前常规检查（肝功、肾功、 出凝血时间、HBSAg、血常规、血型、心电 图、胸片等）。Company LogoHot Tipv化验单有的张贴错误；有的不规范，异常 结果无标记。 v缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报 告单。 v长期医嘱开具时间不明确，有的时间顺序 颠倒；重复医嘱；临时医嘱有的无医师、护 士签名。 v有的有医嘱无报告、无会诊单及内容。Company LogoHot Tipv16违反病历书写基本原则： v有的有涂改、涂抹的痕迹。 v修改不规范：必须注明修改日期及签名。 v有的签名模仿或代替他人签名。Company LogoHot Tipv有的病历排序乱（请参考山东省病历书写 基本规范P260）。 v有的病历记录内容相互矛盾。 v有的病历病程记录一字不落地复制、拷贝 。 v诊疗医嘱与病程记录不一致。Company LogoHot Tipv17病程记录医师查房，必须体现三级查房 制度（主任、副主任、主治、住院医师查房 记录，必须有题头、明了，有的科室都是主 任、副主任查房记录，未有主治、住院查房 记录）。Company LogoHot Tipv18首页主任、副主任、主治、住院医师签 名与病历内容查房医师不符。Company LogoHot Tipv19、拒绝检查输血前9项，不给于输血（急 症除外）。 Company LOGO2012.8.9