儿童白血病儿童白血病（Childhood Leukemia） 白血病定义白血病（Leukemia）是造血系统的恶 性疾病，主要是造血器官内白血病细胞恶 性增生和非造血器官内的白血病细胞侵润 。白血病细胞分别由造血系统的粒、红、 巨核、淋巴及单核系细胞恶性转化而来。 根据白血病发病的单克隆学说，白血病是 由一个最先突变的干细胞经过不断增殖和 发展而形成。它具有异常形态，代谢及功 能，它呈无限制的生长，失去分化成熟的 能力及相应的功能。小儿白血病是可治之症在50年代前急性白血病仅活数月70年代 开始单剂化疗药使小儿急性淋巴细胞白血病 （ALL）存活率为20%，70年代后采用多药 联合及颅脑预防性照射存活率达50%，近20 余年化疗方案不断改进，骨髓移植的成功及 MICM（特别是染色体、分子生物学技术） 诊断技术提高对分型及预后判断使治疗方案 合理应用。近来小儿ALL5年EFS达80%。病因病因尚未明确，发生白血病有关因素：1、病毒因素：RNA肿瘤病毒在动物实验中表明 可致白血病、日本发现HTLV-1病毒与成人T 细胞白血病有关。 2、免疫因素：免疫监视功能3、化学与电离辐射因素：长崎原子弹爆炸、苯4、遗传因素：单卵双胎、家族遗传性5 细胞恶性转化与抑癌基因异常失活使癌基因 过度表达。分类 （一）急性型 1、急性淋巴细胞白血病（ALL） 2、急性非淋巴细胞白血病(AML) （二）慢性型 1、慢性粒细胞白血病(CML) 2、慢性淋巴细胞白血病 （三）特殊型 1、先天性白血病 2、急性混合性白血病 3、嗜酸粒细胞白血病急性淋巴细胞白血病Acute Lymphoblastic Leukemia, ALL1、一般症状 病程12月多见。早期多为倦怠、无力、食欲不振。年长儿关节疼也较常见。临床表现2、贫血早期即出现进行性苍白，以皮肤、粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气促、无力、心慌。T细胞型ALL由于发病急，确诊时贫血反而不严重。发生贫血的原因：造血系统中某系白血病细胞恶性增生，抑制了红系造血，如有出血进一步加重贫血程度。临床表现3、发热大多有发热，热型不定。发热原因：主要是继发感染，以上呼吸道感染多见；其次为白血病细胞大量产生核糖代谢增加。临床表现4、出血50%的病人出血。以皮肤粘膜出血、瘀斑多见，其次鼻衄、消化道出血。出血原因：血小板减少；毛细血管壁白血病细胞侵润而致渗透性增强；凝血障碍。临床表现5、白血病细胞所致脏器侵润症状常见侵润部位：肝、脾、淋巴结、骨关节少见部位：皮肤、胸腺、心脏、肾脏等缓解后期：常见中枢神经系统、睾丸、临床表现血象：外周血白细胞的改变是本病的特点。 WBC可高于100109/L，亦可小于 10109/L，约30%在5109/L以下。末梢 血片出现未成熟细胞，但早期或WBC低 者亦很难找到，给诊断带来困难。贫血 为正细胞正色素性，程度轻重不一。血 小板大多减少，仍有25%在正常范围。实验室检查骨髓象：骨髓检查是确诊及评定疗效的重要依据。骨髓增生活跃或极度活跃。分类中原始+幼稚细胞30%可诊断，但往往在50%甚至90%以上。骨髓几乎被白血病细胞占据，红系与巨核细胞不易见到。白血病细胞胞体大，核大、变形折叠，核仁多明显。白血病细胞成熟、分化停滞实验室检查3、细胞化学染色利用骨髓细胞不同生物化学性质，有助于鉴别 不同类型白血病细胞。ALL的原始及幼稚细胞显示：糖原染色粗颗粒阳性，过氧化物酶染色 阴性。4、免疫学检查5、细胞遗传学检查6、其它（查明髓外侵润部位）：如胸片、脑CT 腹部B超、脑脊液等实验室检查MIC分型根据形态学、免疫学和遗传学分型，将ALL分为几个亚型。更有利于判断预后和治疗。形态学分型：目前国际通用FAB分型，即将细胞大小、核浆比例、核仁大小及数目、胞浆嗜碱程度分为L1、L2、L3。分型L1 L2 L3细胞大小 小 大细胞为主 大，大小一致核染色质 粗细一致 疏松 细点，均匀核型 规则 不规则 规则核仁 少 1个或多个 明显，一个或多个胞浆量 少 不定 较多胞浆嗜碱性 轻 不定 深蓝胞浆空泡 无 不定 蜂窝状分型L1L2L3免疫学检查白血病细胞具有相应的正常细胞分化 阶段的免疫标志。国际上用“分化簇”（ CD：cluster of differention）对单克隆 抗体统一命名。主要将ALL分为T细胞系 及B细胞系两大类。B细胞ALL占70 75%，B细胞ALL又分为若干亚型（国内 分四型）。T细胞系ALL约占1520%。分型B系ALL亚型 HLA-DR CD19 CD10 Cyu SmIg早前B型 + + - - -普通型 + + + - -前B型 + + + + -成熟B型 + + + - +T系ALL 相关CD7、 CD2、 CD5、TdT、CytCD3均阳性部分病人具有淋巴和粒细胞两种抗原特点称为混合性或杂合性白血病。分型免疫学检查细胞遗传学分型近来研究表明染色体异常直接与预后有关 。（1）数量异常超二倍体占ALL的1/4，预后好。假二倍体，即伴有结构异常的46条染色体，常见染色体异常。亚二倍体，较少见，约3%,以45条前居多。分型（2）结构异常约50%为染色体异位，多数已明确其基因定位。如：t（12；21）（TEL/AMLI）占22%，预后好。t（9；22）（ BCR-ABL）占4%，伴10岁预后差t（4；11）（MLL），t（11；19），t（1；11）占5%，小婴儿ALL中1/2伴t（4；11）预后差。分型n标危（SR)n中危 (MR)中危II中危In高危 (HR)临床分型ALL临床分型标危n第八天（经过一周强的松预治疗后）外周血 幼稚细胞20% 治疗方案诱导治疗： DAE诱导后化疗ACE巩固治疗：MitAC 、HA造血干细胞移植适应征n接受三疗程化疗后肿瘤细胞仍持续存在的病人。n中、高危病人。n标危有配型相合相关供者的病人。n对诱导治疗无反应的病人。 M3的特征: 细胞形态学细胞免疫表型遗传学90%具有t(15;17),形成PML-R AR融和基因 1986年我国王振义首创用ATRA（全反式维甲酸） 诱导白血病细胞进行分化而使M3病人获CR，减少 DIC而致的死亡，取得良好的疗效，已成为举世著目的化疗药物之一。 ATRA诱导APL细胞分化的机制:M3化疗APL危险度评估 根据初诊时的WBC和PLT计数 n低危：WBC40109/Ln中危：WBC10109/L；PLT1109/L，血 小板100109/L，且无发热感染时即可 开始此疗程。n维持治疗:6-mp+MTX/ATRA总疗程:2年脑膜白血病的预防 n诱导早期不予鞘注，当出凝血功能正常后鞘注一次 。 n每次巩固治疗开始鞘注一次。 n维持治疗期仅高危因素患者在第一年内每3月鞘注 。 n脑膜白血病的高发因素： 诊断时WBC10109/L融合基因PML/RAR bcr3型形态学危细颗粒型合并RAS CD56表达 出凝血功能的检查 n早期诱导治疗期间，保持PLT50109/L ；骨髓CR后，在巩固和维持治疗期，保 持PLT20109/L。 n关于DIC，当Dimer升高明显时，可以 预防应用肝素：低分子量肝素 50- 100u/kg/次，Q12h。 维甲酸综合征RAS nRAS的诊断 :患者在无其他诱因的情况下，下列症 状出现3个以上时可以诊断RAS：发热， 体重增加，呼吸窘迫，肺渗出，胸膜或 心包积液，一过性低血压和肾衰。RAS的治疗 n高危患者予Pred 0.5mg/kg/d 15天，用于预防RAS 。 n一旦怀疑RAS，于Dex 0.5mg/Kg/d，静点，Q12h at least 3d 。 n如未予化疗的患者加第一疗程化疗。患者有下列情 况停用ATRA： 用ATRA20天的患者； RAS综合征危及生命的患者； 用Dex及化疗后症状未见好转的患者。