行动改变中国行动改变中国- - 阿司匹林与心脑血管疾病一级预防阿司匹林与心脑血管疾病一级预防内容内容 阿司匹林一级预防心脑血管事件的循证 中国医生心血管疾病一级预防现状 -China care 调研结果 外科手术与阿司匹林应用 总结阿司匹林一级预防心脑血管事件的循证现代生活方式：现代生活方式：沙发发、土豆文化 威胁胁人们们的健康世界卫生组织报告世界卫生组织报告心血管疾病心血管疾病 是人类健康的巨大威胁是人类健康的巨大威胁2000年17,000,000（占各种死亡的 1/3 ）80分布在低中等收入 国家World Health Report2020年 25,000,000（预计死亡增加50 ） 76%分布在发展中国家www.WHO.ORG下一个会是谁？下一个会是谁？预防理念预防理念 源远流长源远流长现代医疗模式的转变上医医未病之病1500多年前治疗预防关注危险评估关注危险评估 增强疾病预防增强疾病预防健康管理健康管理 预防为主预防为主健康管理要从注重疾病诊治转化健康管理要从注重疾病诊治转化到对生命全过程的健康监测、疾到对生命全过程的健康监测、疾病控制和预防上来，这是对以往病控制和预防上来，这是对以往“ “预防为主预防为主” ”方针的延续和提升。方针的延续和提升。-中国健康产业论坛中国健康产业论坛心脑血管疾病心脑血管疾病1010个心肌梗死，个心肌梗死，9 9个可被预测个可被预测6 6个心肌梗死，个心肌梗死，5 5个可被预防个可被预防美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血管病的有效预防Majid ezzati. Lancet; 2003.可防可控!何为心脑血管事件的一级预防？心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件的人群，采用各种措施预防首次血管事件的发生。冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压心血管疾病具有多种危险因素心血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防措施心脑血管疾病一级预防措施20062006年美国预防医学会预防措施排序年美国预防医学会预防措施排序Preventative Care.A National Profile on Use.2007 Am J Prev Med 2006;31(1):5261健康获益评分和经济效益评分满分为5分最新预防医学措施排序阿司匹林是最有效的预防措施之一阿司匹林抗血小板治疗阿司匹林抗血小板治疗心肌梗死 每3例减少1例脑梗死 每4例减少1例每天一片每天一片Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁 氯吡格雷抗血小板药物概述抗血小板药物概述急性期CAD阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验BMD 高血压最佳治疗研究HOT 美国内科医师健康研究PHS 一级预防方案PPP血栓预防试验TPT 女性健康研究WHS 糖尿病视网膜病变早期治疗 研究ETDRS19891989199219921988198819981998199819982001200120052005总死亡率下降10% 心血管事件下降15%，心梗下降36% 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61% 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD发病率降低20% 首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低 心梗发生率降低28% 循证数载循证数载 坚实之据坚实之据20082008J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低 J-PAD:小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究 Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35未增加出血性卒中危险以及 胃肠道不良事件发生不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率阿司匹林使老年女性双重获益阿司匹林使老年女性双重获益N Engl J Med 2005, 352:1295首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008)心肌梗死危险降低 34% (p=0.04)缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05)Womens Health Study 亚组分析（65岁以上老年女性）风险越高的人群获益越多风险越高的人群获益越多630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%导致/避免的事件数冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究； PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验阿司匹林阿司匹林 75-500mg/d75-500mg/d 基线5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%一级预防荟萃分析一级预防荟萃分析 1010年心脑血管年心脑血管风险风险6%10%6%10% 推荐推荐使用阿司匹林使用阿司匹林对于心脑血管事件对于心脑血管事件中、高危风险的人群（中、高危风险的人群（1010年心年心脑血管事件危险脑血管事件危险 6%10%6%10%）, ,推荐长期服用阿司匹推荐长期服用阿司匹林林75160 mg/d75160 mg/d预防心脑血管事件预防心脑血管事件（IAIA）。）。-AHA/ASA 2006-AHA/ASA 20061010年心血管风险年心血管风险10%10% 推荐使用阿司匹林推荐使用阿司匹林对于对于1010年心血管风险年心血管风险 10% 10% 的患者，推荐使用的患者，推荐使用阿司匹林阿司匹林75100mg/d 75100mg/d 一级预防心血管事件，一级预防心血管事件，优于无抗栓或优于无抗栓或VKAVKA治疗。（治疗。（1A 1A ） -ACCP8-ACCP8 阿司匹林一级预防简易评估法阿司匹林一级预防简易评估法糖尿病亚组RR值值 P值值脑脑卒中 0.83 0.04脑脑梗死 0.76 0.009脑脑卒中* 0.46 0.01脑脑梗死 * 0.42 0.01利于阿司匹林利于安慰剂1 100.5女性健康研究, N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrsWomens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295美国女性健康研究美国女性健康研究糖尿病亚组：糖尿病亚组： 首次脑梗死危险降低首次脑梗死危险降低58%58%ETDRSETDRS研究：研究： 糖尿病患者心血管事件显著降低糖尿病患者心血管事件显著降低不增加糖尿病患者眼部出血不增加糖尿病患者眼部出血不增加出血性卒中的风险2008ADA2008ADA指南一级预防推荐指南一级预防推荐1 1型及型及2 2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林司匹林7575 162mg/d162mg/d一级预防一级预防 (A)(A) 吸烟吸烟 高血压（高血压（130/80mmHg130/80mmHg） 微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿 年龄年龄4040岁岁 肥胖肥胖 血脂异常血脂异常 冠心病家族史冠心病家族史对对1 1型糖尿病使用阿司匹林一级预防型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVDCVD的推荐由的推荐由 20072007年的年的 C C 级证据提高到级证据提高到 A A 级级中国中国2 2型糖尿病指南一级预防推荐型糖尿病指南一级预防推荐心血管风险增加的糖尿病患者，合并以下任何一项危险因素者，心血管风险增加的糖尿病患者，合并以下任何一项危险因素者，应用阿应用阿司匹林司匹林75-162mg/75-162mg/天作为一级预防措施：天作为一级预防措施： 年龄年龄4040岁岁 血脂异常血脂异常 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 吸烟吸烟 高血压（高血压（130/80mmHg130/80mmHg） 微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿 30-4030-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。人群，应考虑应用阿司匹林治疗。糖尿病患者一级预防简易评估法糖尿病患者一级预防简易评估法考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素 如无禁忌症，如无禁忌症，3030岁以上岁以上糖尿病患者糖尿病患者 绝大部分应考虑使用阿司匹林绝大部分应考虑使用阿司匹林30304040岁岁 糖尿病患者合并任一危险因素糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林推荐使用阿司匹林4040岁以上岁以上 糖尿病患者推荐使用阿司匹林糖尿病患者推荐使用阿司匹林阿司匹林使高血压人群获益阿司匹林使高血压人群获益血压控制的患者血压控制的患者 推荐使用阿司匹林推荐使用阿司匹林对于无心血管疾病史的高血压患者，如年龄超对于无心血管疾病史的高血压患者，如年龄超 过过5050岁、血肌酐中度升高或者具有更高的心血岁、血肌酐中度升高或者具有更高的心血管风险，应该考虑使用小剂量阿司匹林。管风险，应该考虑使用小剂量阿司匹林。- ESC/ESH- ESC/ESH高血压指南高血压指南20072007JNC7、 中国专家共识、 中国高血 压防治指南都有相类似的推荐高血压患者一级预防简易评估法高血压患者一级预防简易评估法50岁以上血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐 使用阿司匹林50岁以下血压控制的高压控制的高血压患者，合并任一其它危 险因素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林无症状颈动脉狭窄指南推荐无症状颈动脉狭窄指南推荐所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外； 该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生 率显著增高。率显著增高。无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中 （除非有禁忌症）（除非有禁忌症）（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）逾12万名健康注册女护士参与坚持服用小剂量阿司匹林 24年随访时间已达31年研究仍在继续长期使用，持续获益全因死亡风险 25心血管死亡风险 38冠心病死亡风险 38卒中死亡风险 38长期使用最佳剂量100mg500-1500 160-325 75-150 28kg/m2中华心血管病杂志，2003，31（12）：893医生对医生对“ “阿司匹林一级预防心脑血管阿司匹林一级预防心脑血管 事件事件” ”认同度高认同度高AHA/ASA 2006指南2007ADA 糖尿病指南ESC/ESH 2007指南心血管风险 简易评估法共有4008位心血管内科医生填写该项问卷 （n=4008）94.393.889.290.25.55.910.39.50.20.20.20.5中高危风险者阿司匹林使中高危风险者阿司匹林使 用率不容乐观用率不容乐观不同风险水平的医生使用 阿司匹林人数（%）Framingham量表评估不同风险水平（%）风险在5.0%以上的医生人数为992，其中使用阿司匹林的人数为168人科学预防科学预防 知易行难知易行难对于心脑血管事件对于心脑血管事件中、高危风险的人群（中、高危风险的人群（1010年心脑血管事件危年心脑血管事件危 6%10%6%10%）, ,推