病案管理福建医科大学附属协和医院病案室姚丽虹 第一节、病案的编号P30本节内容一、编号的方法 病案号是病案的唯一标识。收集病人身 份证明资料及分派病案号是对每位门诊或住 院病人所要做的一项重要工作。 (一)系列编号病人每住院一次或门诊病人每就诊一次 就给一个新号，即每次都将病人作为新病人 对待，发给一个新号，建立新的病人姓名索 引和新的病案，并与该病人以前的病案分别 存放。这种方法使病人在医院内可有多份病 案，住院次数越多其资料就越分散。 （二） 单一编号方法：在每位病人第一次来院就诊时，不 管是住院、看急诊或门诊，就要发给一个 唯一的识别号，即病案号。特点：每个病 人只有一个病案号，病人所有资料都集中 在一份病案内。 （三）系列单一编号方法：病人每就诊一次或住院一次，都发给 一个新号，但每次都将旧号并入新号内， 最终病人只有一个号码。二、编号的类型（一）直接数字顺序编号方法：按阿拉伯数字的顺序从1按时间发展分派号 码。系列编号和单一编号系统均采用这种发号方法 。此类型一般都认为比较好，用的也比较广泛。（二）其他编号类型（每种类型的优缺点）1.字母数字编号2.关系编号3.社会安全编号4.家庭编号5.冠年编号三、号码的分派 （一）集中分派（二）分散分派无论是集中分派或是分散分派，每发一个病案 号之前，都应严格地执行姓名索引的检索，确认病 案号的唯一性。 四、号码分派的控制 病案号必须由病案科专人掌握控制发放（一）门诊病案号码的控制（二）住院病案号码的控制（三）计算机系统的病案号码的控制（四）号码的分派时间（五）号码类型的影响一个好的病案管理系统应能有效地 控制病案，从病人建立病案时就应对其 实行有效的管理，要建立有关的登记、 索引和号码的分派等。有的医院在病人 出院后再做病案的编号工作，病人无法 了解自己的病案号码，医院的资料无法 逐一编号，容易丢失资料。 本节的重点v掌握编号的方法 : 单一编号编号的类型 : 直接数字顺序编号号码分派的控制 :v熟悉其他编号的方法其他编号的类型号码的分派v讨论题1. 什么是系列编号？2. 什么是单一编号？3.如何控制号码分派？第二节、病人姓名索引P41v本节内容 一、病人姓名索引的内容 二、在病案管理中的应用(作用) （一）用于病人：识别病人、识别病人资料，确定 病 人与病案的关系,服务于病人。 （二）其他方面：用于病案资料的检索,用于为病人 的医疗有关方面的联系，用于为某种统计提供数 据。 三、建立病人姓名索引的流程 （一）住院病人姓名索引 （二）门诊病人姓名索引四、病人姓名索引的编排方式登记本 索引卡数据库 五、病人姓名索引的排列方法 （一）我国的病人姓名索引的排列方法 1汉语拼音法 2四角号码法 3汉语拼音与四角号码法合用的编制方法（二）国外的病人姓名索引排列方法 1、字母顺序排列法 2、语音顺序排列法 3、语音索引系统六、病人姓名索引卡的一般排列规则本节的重点v掌握病人姓名索引在病案管理中的应用（作用）病人姓名索引的排列方法：汉语拼音法v熟悉病人姓名索引的内容建立病人姓名索引的流程v了解病人姓名索引的编排方式四角号码法国外的病人姓名索引排列方法病人姓名索引卡的一般排列规则v讨论题 1.姓名索引的内容有哪些？ 2.病人姓名索引的作用？ 3.姓名索引的流程有哪些？ 4.病人姓名索引卡的一般排列规则有哪些？第三节 病案的建立与形成P25v本节内容 一、病案的建立 二、病案的形成 （一）门诊病案的形成 （二）住院病案的形成 （三）一份完整病案的标准三、病案的形成方式 （一）一体化病案（简称：IMR）一体化病案是指所有的病案资料严格 按照日期顺序排列，各种不同来源的资料 混合排放在一起。一般来讲，这种方法目 前不用于住院病案排列，只用于门诊病案 排列。 优点：向使用者提供一个按时间发展顺序 表示的某一医疗事件的全貌。 缺点：不能进行同类资料的比较。（二）资料来源定向病案 （简称：SOMR）资料来源定向病案是根据资料来源排列 的病案。将不同来源的资料按同类资料集中 在一起，再分别按时间顺序排列。如医师的 记录、护士的记录、实验室检查资料等分别 收集起来，按时间发展的先后顺序排列。 目前，我国住院病案排列基本上都是采用此 方法。v资料来源定向病案的主要优缺点 优点：比较方便了解各类人员的记录，容易了 解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比 较化验检查结果； 缺点：不利于快捷地检索某一具体病情的变化 及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案 方可以了解。（三）问题定向病案 （简称：POMR） 为满足各种标准而建立的一种结构病案 的形式，称为问题定向病案 。v 问题定向病案的特点：1. 数据库（设计好的结构病案填写与录入 ）2. 问题目录（于病案首页，如同书的目录 ）3. 医疗计划（诊断、治疗、教育计划）4. 病程记录（叙述性或流程表式）5. 出院摘要v问题定向病案的适用范围v问题定向病案书写方式的优点四、病案的存在状态五、我国医院或医疗诊所建立正规病案的条 件本节的重点 v掌握病案的形成方式：一体化病案（简称: IMR）资料来源定向病案 （简称：SOMR）问题定向病案 （简称：POMR）v熟悉病案的形成病案的存在状态我国医院建立正规病案的条件v讨论题 1.一份完整病案的标准是什么？ 2.什么是一体化病案？它的特点是什么？ 3.什么是资料来源定向病案？它的特点是什么 ？ 4.什么是问题定向病案？它的特点是什么？ 5.建立正规病案应遵循哪些条件？第四节 病案的收集与整理P34v本节内容 一、病案的收集 （一）门诊病案的收集 （二）住院病案的收集 二、病案的整理 （一）门诊病案的整理 （二）出院病案的整理三、出院病案整理工作的任务及要求 （一）任务 （二）要求（病案科质量控制） （三）对各种病案单页资料的管理 （四）病案的特殊标志本节的重点v掌握病案的收集病案的整理出院病案整理工作的任务及要求v讨论题1.如何确保资料收集的完整性？2.整理工作的意义？3.整理工作的概念？4.出院病案整理的要求？第五节 各种检查、检验回报的管理（ P36）v本节内容 一、检查、检验回报的管理的意义 二、检查、检验回报的管理任务 三、检查、检验回报的管理方法 （一）建立签收制度 （二）进行系统的整理 （三）整理要求 四、检查、检验回报管理的要求本节的重点v掌握检查、检验回报的管理任务检查、检验回报的管理方法v熟悉检查、检验回报的管理的意义检查、检验回报管理的要求v讨论题1.检查、检验回报的管理的意义和任务？2.各种检查、检验回报单的整理步骤？3.检查、检验回报的管理的要求是什么？第六节 病案的登记P38v本节内容 一、病案登记工作的概念及意义病案登记是病案信息采集的第一步，它 将 影响病案信息的质量，如统计工作报表 质量、医疗管理质量、随诊效果 二、病案登记的目的 三、病案登记的要点四、登记的种类 （一）住院病案登记住院登记是住院病人信息采集的第一个步骤,它关 系到住院病人信息的加工、检索与利用。 （二）各科出院病人登记 （三）转科登记 （四）诊断符合情况登记 （五）死亡与尸体病理检查登记 （六）门诊病案登记五、病案首页的登记工作（病案首页录入） （一）作用（二）住院病案首页的填写与住院号的使用（三）登记操作规程本节的重点 v掌握登记的种类病案首页的登记工作病案登记的作用病案登记的要点病案登记工作的概念及意义病案登记的目的v讨论题1.病案登记工作的意义？2.病案登记工作的作用和目的？3.病案登记的种类有哪些？4.病案首页登记要注意哪些？第七节 病案的归档P60 v本节内容v病案归档是根据病案号进行的排列系统。病案管 理的归档就是将病案按一定的顺序进行系统性的 排列，以便能快速、容易地查阅和检索病案。 一、病案归档系统的种类 （一）按姓名归档此种归档方法只适于病案数量很少或病人流动量 非常小的诊所。 （二）按户口集中存放归档用于社区医疗机构，其以家庭户口为依据。（三）按号码归档 1.顺序号归档系统 2.单一归档系统 优点 优点缺点 缺点3.系列单一号归档 4.尾号归档 优点缺点二、病案归档管理方式 （一）集中归档管理1.一号集中制2.两号集中制3.两号分开制4.一号分开制 （二）分散归档管理三、特殊病案的归档 四、归档系统的转换 （一）转换工作的要求 （二）转换的步骤 五、归档工作要求：1、归档是一项重要工作，归档时要认真细致，思想集 中，看准号码，不要抢时间。2、防止归档错误，如将号码看颠倒，字形看错，例字 形1、7、9；3、5、8；0、6等，或将双份病案放入一个位 置内。3、归档工作要坚持核对制，采取归档“留尾制”，即不 要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外，经核对无 误后方可将病案全部推入架内。本节的重点v掌握病案归档系统的种类: 按号码归档病案归档管理方式归档工作要求v熟悉特殊病案的归档v了解按姓名归档按户口集中存放归档归档系统的转换v讨论题1. 按号码归档都有哪几种？它们的优缺点 ？2. 归档管理方式有哪些？3. 归档工作的要求是什么？第八节 病案的供应P64v本节内容 一、病案供应工作的任务 二、病案供应工作的原则三、病案供应工作的种类 （一）门诊病案供应 （二）急诊病案供应 （三）预约病案供应 （四）住院病案供应 （五）科研、教学病案的供应本节的重点v掌握病案供应工作的任务病案供应工作的原则病案供应工作的种类v讨论题1、病案供应工作的任务是什么？2、病案供应工作有哪些原则？3、简述病案供应工作的种类？第九节 病案控制和示踪系统P66v本节内容 一、病案控制系统 （一）定义 （二）原则 （三）规则 （四）制度 （五）方式和方法病案示踪：是病案管理工作中的重要方法，无论是 卡片示踪或是计算机示踪，都要严格如下操 作： （1）登记使用人员的信息 （2）登记使用目的 （3）限定使用期限 （4）及时催还 （5）建立处罚条例二、病案借阅的控制 （一）病案使用的范围 （二）控制借阅病案的方式（示踪系统） 三、病案借调（阅）的管理 四、病案摘阅的管理 （一）病案可供摘阅的范围 （二）病案摘阅的制度五、复印病案的管理 （一）允许复印病案的人员 （二）复印病案人员要求提供的证明材料 （三）病案可供复印的范围 六、病案的其他控制方法 （一）病案号的色标编码彩色色标编码法单色色标编码法 （二）导卡的正确应用本节的重点v掌握病案控制系统病案借阅的控制病案借调（阅）的管理复印病案的管理v熟悉病案摘阅的管理v了解病案的其他控制方法v讨论题1. 病案控制系统的定义、原则？2.控制借调病案的方式（示踪系统）？3.病案借阅的范围，可供摘阅的范围？4.病案可供复印的范围是什么？5.病案号的色标编码的意义？第十节 病案的保留P70一、活动与不活动病案 （一）活动性病案的确定使用病案的人数、目的、频率、最后一次使 用时间 （二）不活动性病案的确定在活动性病案的保存期间内未曾使用的病案 ，如5年或10年以上未曾使用的病案。v将不活动病案放在第二病案库房，做选择性 的销毁。二、病案保留的选择方法 （一）无限期的保存所有病案这种保留方法必须有足够的空间， （二）保存部分病案 （三）缩微或光盘存储病案 （四）销毁某一时间段后所有的病案v三、病案保存期限的制定v四、病案保留的标准（一）影响病案保留的因素（二）病案存储时间v五、保留病案的方法（一）过滤法淘汰病案（二）完整性保留病案（三）选择性保留病案v六、关于病案的销毁（一）销毁病案的原则（二）销毁病案的方法本节的重点v掌握病案保留的年限病案保留的标准保留病案的方法病案的销毁v熟悉活动与不活动病案概念病案保留的选择方法v了解病案保存期限的制定v讨论题 1. 活动与非活动病案的概念及确定方法？ 2. 影响病案保留的因素有哪些？ 3.