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LOGOPOCT在急诊急救中的应用价值 中山大学附属第一医院急诊科 廖晓星 教授 ContentsPOCT的概念和发展概况1急诊急救的临床特点2POCT在急诊科的临床应用3国内POCT应用的现状4何谓POCT ? 1995年,在美国加州召开的AACC(美国临床化学 协会)年会展览会上辟出一个特殊展区,专门展 示一些可以快捷移动、操作简便、结果准确可靠 的技术与设备,这些新颖的技术和设备带给所有 参观者以崭新的概念,即“在靠近病人的地方、 在极短的时间内以混合型实验室的形式获得准确 测量结果的装置与仪器” POCT(Point of Care Testing) 一种新的检验模式应运而生何谓POCT ? POCT 名词的组成包括 point(地点、时间)、 care(保健)、和 testing(检验) 笼统地说 ,POCT是指在主实验室之外,靠近检 测对象,能及时报告结果的一个微型的移动检验 系统何谓POCT ? 国外的定义为:在患者的医疗现场,不在中心实 验室进行的检验,其结果可提高患者的治疗质量相似 POCT 含义的中英文名词还有: near patient testing(靠近患者的测试) bedside testing(床边测试) decentralized testing(分散检验) physicians office testing(医师诊所检验) home use testing(家用检验) extra-laboratory testing(检验科外检验)何谓POCT ? 综合各种观点,结合POCT在临床上的具体应用, 以下定义可能更加通俗易懂且更能代表POCT的真 正含义:不仅是专业的医护人员,经过简单培训 的病人及其家属也能独立完成并能获得有助于临 床诊断信息的移动检验系统 临床床旁即刻检测(2009,中国临床检验中心 POCT分组)POCT发展概况 随着科学技术的发展,相关学科先进技术 对医学领域的不断渗透,检验医学的发展 出现明显的“两极分化”的现象一方面是各类大型自动化、高效率仪器设备相继问 世,模块式的组合和流水线式的“Automaton”, 大大提高了临床实验室的工作效率另一方面是实验仪器小型化、操作简便化、结果报 告及时化、准确化,越来越受到临床医护人员、病 人及其家属的欢迎 POCT发展概况 床边试验(Bedside Test)始于 20 世纪中期, 1957 年,Edmonds 以干化学纸片检测血糖及尿 糖,随后 Ames 公司将其干化学纸片法检测项目 扩大,并商品化,由于方法简便快速,很快得到 普遍应用 其后,间接血凝试验、胶乳试验、免疫层析试验 和生物传感器技术等,简便、快速的方法相继出 现POCT发展概况 POCT模式之发展,得益于一些新技术的应用,其基 本原理及其临床应用分为以下几类:1、 把传统方法中的相关液体试剂浸润于滤纸和各 种微孔膜的吸水材料内,成为整合的干燥试剂块,然 后将其固定于硬质型基质上,成为各种形式的诊断试 剂条,如早孕检测的试纸卡、诊断AMI 的生化标志 物的肌红蛋白(Mb),CK-MB ,肌钙蛋白(cTnI)和 肌钙蛋白T(cTnT)等,适用于全血,血清,血浆,尿 液等各类样品 POCT发展概况2、把传统分析仪器微型化,操作方法简单 化,使之成为便携式和手掌式的设备,如 快速血糖仪、血气分析仪等3、把上述二者整合为统一的系统,如临 床普遍应用的尿液分析仪等POCT发展概况4、应用生物芯片、生物感应技术,实现对待测物 的快速、高通量、准确的检测,如电化学技术和 光学生物传感器测定葡萄糖,电解质和动脉血气 随着抗体固定技术和特异DNA 序列的应用,生物 传感器探针用于检测激素、药物、难于培养的细 菌、病毒如衣原体、结核菌、HIV 芯片实验室(Lab-On-a-Chip, LOC),是系统集 成微刻技术的结晶,是可以完成生物化学分析仪 的微型芯片,从而实现对检验仪器微型化,制成 便携式仪器POCT发展概况POCT 常用的分析技术 1干化学测定2免疫测定 3生物传感器技术( biosensor) 4生物芯片技术5多技术的综合应用POCT发展概况干化学测定: 包括尿液分析试条和血液干化学分析,已在临床 检验中普遍采用 尿液分析有 10 多项 血液干化学测定仪可测胆固醇、甘油三脂、葡萄 糖、ALT、AST、胆红素、肌酸激酶、尿素、肌酐 、尿酸和淀粉酶等 POCT发展概况免疫测定 : 免疫层析试验(immunochromatoyraphic assay, ICA) 利用了微孔膜的毛细血管作用,使板条一端的液体如层 析一般向另一端渗移,同时与其板条上的抗体结合;主 要的方法包括免疫荧光法和金标法可测感染性疾病、心 脏疾病、肿瘤和癌症等疾病的标志物 斑点金免疫渗滤试验(dot immunogold filtration assay, DIGFA)是将抗原或抗体滴加在具有过滤性能的 固相载体硝酸纤维素薄膜上,制成抗原或抗体包被的微 孔滤膜并贴置于吸水材料,依次在膜上滴加标本、免疫 金及洗涤液等试剂,使其与硝纤膜上的抗体或抗原发生 反应,形成大分子胶体金复合物,在膜上呈现红色斑点 POCT发展概况生物传感器技术( biosensor) 新一代 POCT 仪器使用生物传感器,利用离子选 择电极,底物特异性电极,电导传感器等特定的 生物检测器 组合了酶化学、免疫化学、电化学与计算机技术 可对生物体液中的分析物进行超微量的分析,如 电介质 K+、Na+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖、 PH、PCO2、PO2 等 POCT发展概况生物芯片技术 生物芯片是最新发展的新技术,其特点是在小面 积的芯片上同时测定多个项目 目前可分基因芯片、蛋白质芯片和细胞芯片,均 具有高灵敏度、分析时间短等优点 目前正在研发用于测定肿瘤标志,肝炎标志和心 肌标志的生物芯片系统,不久将来芯片式POCT仪 将逐步应用到各个领域 POCT发展概况多技术的综合应用 近年,更多更先进的技术应用于 POCT 检 测,综合了免疫荧光、微激光、微校准和 集成芯片技术为一体的 POCT 设备问世POCT发展概况 POCT 的发展和临床应用其涉及面之广,影响面 之大,令人瞩目 有人认为,“实验诊断的发展不仅提高了疾病的 诊断水平,甚至可以改变治疗方案,提高治疗效 果” 可将POCT视为诊断技术的新成就和对传统检验方 式的挑战 POCT发展概况POCT发展概况 目前我国的检验科或中心实验室是完全离开患者 和现场而独立集中存在,将各个亚专业临床、化 学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管 理上相对独立,形成所谓盒子样实验室结构 (Boxlike structure in laboratory organization) 随着 POCT 的发展,检测的地点将转移到病房、 门诊、急诊、重症监护室、手术室POCT发展概况 POCT 将成为临床检验的重要组成部分, 与大型自动化设备共同解决难题,拾遗补 缺 这实际蕴藏着一次检验医学的深刻变革, 现有的组织机构、管理模式、操作程序都 将因此而变化临床试验室与POCT主要不同点比较临床实验室POCT周转时间慢快 标本鉴定复杂简单 标本处理通常需要不需要 血标本血清,血浆全血 校正频繁而且烦琐不频繁并且简单 试剂需要配制随时可用 消耗品相对少相对多 检测仪复杂简单 对操作者的要 求专业人员普通人亦可以每个试验花费低高 实验结果质量 高一般Emergency病例资料 患者袁某,男,73岁 因上腹部不适3个月于2012-2-20上午到我院消化 内科门诊就诊后仍感全身不适 10:40急诊分诊台 由家人搀扶步行来我科急诊,当时患者神志清楚 ,BP132/71mmHg,HR179次/分,律齐,分诊护士 遂让患者躺在车床上推进诊室时,患者突然出现 全身抽搐,神志不清,呼之不应,大动脉搏动消 失,呼吸微弱,心音未闻及,双侧瞳孔直径约 5mm,对光反射迟钝,急推送至抢救室 病例资料10:45抢救室 立即予胸外心脏按压、球囊面罩给氧(30:2) 接心电监护显示:心室颤动(粗颤波) 电除颤(双相波200J),除颤后能转为窦律,但 维持约数10秒后又转为室颤 持续心肺复苏,反复电除颤,患者心电活动表现 以频发、顽固性的心室颤动为主,并由粗颤波转 为细颤波,遂调大除颤能量:200J(11次) 300J(4次) 360J(2次),共除颤17次病例资料 建立高级气道(气管 插管)由于患者牙关紧闭, 普通喉镜插管2次未 成功,立即用可视喉 镜辅助插管成功,接 气囊辅助通气(时间 10:55)病例资料 药物:反复予肾上腺素(1mg/次)、阿托品(1mg/次 )IV控制心律失常:持续性室颤电除颤后,胺碘酮 (首剂300mg推注,再450mg静滴维持),予利多 卡因100mg静推2次(时间11:0611:55)维持血压:反复予多巴胺(20mg/次静推),大 剂量肾上腺素3mg推注1次,5mg入NS250ml维持 其它药物:参附注射液100ml入NS100ml,纳洛 酮,碳酸氢钠病例资料11:40抢救室经抢救约1小时后,患者恢复自主心律(ROSC), 心电监护示:室上性/室性逸搏心率(HR:40-50 次/分),但心电活动弱,心电图振幅低,大动脉 搏动微弱,血压仍无法测出,故继续予心脏按压 维持循环 床旁经静脉安装临时心脏起搏器(时间11:40) 诱导体内亚低温:予4摄氏度冰生理盐水快速静脉 滴注,共1000ml(时间:12:00)病例资料12:00抢救室 患者监护心电图基本恢复窦性心律,偶发室早; 脉搏渐有力 床边心电图:(2次)示V2-V6 ST段弓背型抬高 床边心脏彩超:室壁运动障碍,考虑冠心病, 急性心肌梗死改变;三尖瓣关闭不全(轻中 度);左心室收缩功能正常(EF:68)病例资料 心内科会诊(时间12:15) 根据患者病史(年龄、高血压),突发心 脏骤停,心电活动以顽固性室颤(心电风 暴)为主,结合心电图、心脏彩超所见, 考虑诊断:冠心病-急性广泛前壁心肌梗死心源性猝死病例资料12:3014:00(急诊监护室EICU) 继续采用冰生理盐水+冰机维持亚低温(维持肛温 在32-34摄氏度) 呼吸机辅助通气 主动脉内球囊反搏(IABP)治疗 长嘱:冠心病二级预防(抗血小板抗凝调脂 )、抗感染、抑酸护胃药物 临嘱:多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg、肾上腺 素5-8mg、异舒吉、胺碘酮、新活素(BNP)病例资料15:00 (急诊监护室EICU) 患者开始烦躁,自主肢体活动,神志逐渐转清 无尿,予白蛋白速尿后,导出约尿液1000ml 心脏骤停后1.5小时恢复自主循环,4.5小时逐渐 清醒 10小时后停用呼吸机 24小时拔除气管导管病例资料救治流程: 急性大面积心梗 心室颤动 (心源性猝死) BLS(心脏按压、电除颤)ACLS(高级气道 、药物、心脏起搏器)自主循环恢复心电 图、超声确诊亚低温 (冰盐水、冰机)心 源性休克循环支持(IABP、血管活性药物) 血流动力学稳定脑功能恢复急诊急救的特点 突发性,发生发展迅速 需要及时采取干预措施 尚未获得足够的证据(病史、体检、辅助 检查等)就要做出评估或诊断 各项诊疗措施尽量在床边完成,以减少并 发症和误差 时间相关性:越快,越早,越好POCT的临床应用价值随着免疫反应和分子生物技术的引进,POCT的使 用更具优势 应用的范围从最初的检测血糖、妊娠,扩展到监 测血凝状态、心肌损伤、酸碱平衡、感染性疾病 和治疗药物浓度监测(TMD) 使用的场所从事故现场、家庭,延伸到了病房、 门诊、急诊、监护室、手术室甚至海关、社区保 健站、私人诊所 应用的领
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