淹溺的急救和护理房县人民医院急诊科 车黎明一、概述 淹溺（drowning）：又称溺水，是人淹没 于水中，水充满呼吸道和肺泡引起窒息；吸 收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电 解质紊乱和组织损害；最后造成呼吸停止和 心脏停搏而死亡。淹溺后窒息合并心脏停搏 者称为溺死（drowning），如心脏未停搏 则称近乎溺死（near drowning）。不慎跌 入化粪池、污水池和化学物贮槽时，可引起 皮肤和粘膜损害及全身中毒。二、简介 淹溺是指人淹没于水中，由于水吸入肺内（湿淹 溺）或喉挛（干淹溺）所至窒息。如 为淡水淹溺，低渗水可从肺泡渗入血管中引起血液 稀释，血容量增加和溶血，血钾增高，使钠、氮化 物及血浆蛋白下降，可使心脏骤停。如为海水淹溺 则高渗海水可通过肺泡将水吸出，引起血液浓缩及 血容量减少，电解质扩散到肺毛细血管内导致血钾 及钠增高，肺水肿。 淹溺引起全身缺氧可导致脑水 肿。肺部进入污水可发生肺部感染。在病程演变过 程中可发生呼吸急速，低氧血症、播散性血管内凝 血、急性肾功能衰竭等合并症。此外还有化学物引 起的中毒作用。 三、发病机制 人体溺水后数秒钟内，本能地屏气， 引起潜水反射（呼吸暂停、心动过缓 和外周血管剧烈收缩），保证心脏和 大脑血液供应。继而，出现高碳酸血 症和低氧血症，刺激呼吸中枢，进入 非自发性吸气期，随着吸气水进入呼 吸道和肺泡，充塞气道导致严重缺氧 、高碳酸血症和代谢性酸中毒。可有 两种情况： 干性淹溺 喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或 无水吸人，约占淹溺者的10%。 人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧 、骤然寒冷等），引起喉头痉挛，以致呼吸 道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时 ，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌 缺氧而致心脏停搏。 所有溺死者中约10%40%可能为干性 淹溺（尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当 量的水）。 湿性淹溺 人淹没于水中，本能地引起反应 性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺 氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从 而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞 气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳 潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收 到血液循环。由于淹溺的水所含的成 分不同，引起的病变也有差异。 1.淡水淹溺 江、河、湖、池中的水一般属于低渗， 统称淡水。水进入呼吸道后影响通气和气体 交换；水损伤气管、支气管和肺泡壁的上皮 细胞，并使肺泡表面活性物质减少，引起肺 泡塌陷，进一步阻滞气体交换，造成全身严 重缺氧；淡水进人血液循环，稀释血液，引 起低钠、低氯和低蛋白血症；血中的红细胞 在低渗血浆中破碎，引起血管内溶血，导致 高钾血症，导致心室颤动而致心脏停搏；溶 血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起 急性肾功能衰竭。 2.海水淹溺 海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和 镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性 刺激作用。肺泡上皮细胞和肺毛细血 管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白 质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出， 引起急性非心源性肺水肿。高钙血症 可导致心律失常，甚至心脏停搏。高 镁血症可抑制中枢和周围神经，导致 横纹肌无力、扩张血管和降低血压。 3.温水与冷水溺死 两者有显著差别，无氧后46min发生脑死亡 的概念不适用于冷水中近乎溺死的病例。冷水中（ 水温20），某些病人心脏停搏后30min后仍可 复苏，但在水中超过60min复苏不能取得成功。存 活可能的原因归于哺乳类的潜水反射。人潜入冷水 时可迅速发生反应，表现力呼吸抑制、心率减慢， 对窒息相对有阻力的组织出现血管收缩，以保持大 脑及心脏的血液供应，这样，氧送到并只在即刻持 续生命所需处使用。水越冷，越会有更多的氧送到 心脏及脑。潜水发射也可因恐惧引起，且年轻人的 潜水反射更突出。水温20，身体的代谢需要仅 为正常的1/2。水越冷，存活的机会越大。 四、临床表现 淹溺患者表现神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消 失，处于临床死亡状态。近乎淹溺患者临床表现个 体差异较大，与溺水持续时间长短、吸入水量多少 、吸入水的性质及器官损害范围有关。 1、症状：近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、 剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。 溺入海水者口渴感明显，最初数小时可有寒战、发 热。 2、体征：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血 ，口鼻充满泡沫或泥污。常出现精神状态改变，烦 躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌张力增加。呼吸表 浅、急促或停止。肺部可闻及干湿啰音，偶尔有喘 鸣音。心律失常、心音微弱或消失。腹部膨窿，四 肢厥冷。有时可发现头、颈部损伤。 五、临床诊断 1、血尿检查：淹溺者，常有白细胞轻度增 高。吸人淡水较多时，可出现血液稀释，甚 至红细胞溶解，血钾升高、血和尿中出现游 离血红蛋白。吸入海水较多时，出现短暂性 血液浓缩，轻度高纳血症或高氯血症。幸存 者，1030分钟后恢复正常血容量和电解质 浓度。无论淡水或海水淹溺，罕见致命性电 解质紊乱，但溶血或急性肾衰竭时可有严重 高钾血症。重者出现弥散性血管内凝血的实 验室监测指标异常。 五、临床诊断 2、心电图检查：心电图常见表现有窦 性心动过速、非特异性ST段和T波改 变，通常数小时内恢复正常。出现室 性心律失常、完全性心脏传导阻滞时 提示病情严重。 五、临床诊断 3、动脉血气分析：约75%病例有明显 混合性酸中毒；几乎所有患者都有不 同程度的低氧血症。 五、临床诊断 4、胸部X线检查：常显示斑片状浸润 ，有时出现典型肺水肿征象。住院 1224小时吸收好转或发展恶化。约有 20%病例胸片无异常发现。疑有颈椎 损伤时，应进行颈椎X线检查。 六、现场急救 1.清除口鼻淤泥、杂草、呕吐物等 ，打开气道。随后将淹溺者呼吸道和 胃内的水倒出，但不可因倒水时间过 长而延误复苏。 膝顶法肩顶法抱腹法六、现场急救 2.对呼吸、心搏停止者应迅速进行 心肺复苏，尽快行口对口呼吸及胸外 心脏按压。3.淡水淹溺用3%生理盐水500毫升 静脉滴注;海水淹溺用5%葡萄糖500 1000毫升静脉滴注，或用右旋糖酐 500毫升静脉滴注。此外，糖皮质激素 可防治脑水肿、肺水肿、急性呼吸窘 迫综合征，并能减轻溶血反应。 七、治疗 尽快将溺水者从水中救出，迅速清除口 鼻腔中污水、污物、分泌物及其他异物，保 持气道通畅。吸入海水或淡水者，应尽快采 取头低腹卧位，拍打背部行体位引流。但不 宜时间太长以免延误心肺复苏。复苏期间常 会发生呕吐，注意防止呕吐物吸人气道。对 于昏迷和呼吸停止者应进行口对口人工呼吸 和供氧，有条件时进行气管内插管。在患者 转运过程中，不应停止心肺复苏。 七、治疗 进入医院后的处理包括进一步生命支持。所有 近乎淹溺者应收住监护病房观察2448小时，预防 发生急性呼吸窘迫综合征。无低氧血症或神经系统 并发症者，出院随访。 1、供氧：吸入高浓度氧或高压氧治疗。有条 件可使用人工呼吸机。 2、复温：如患者体温过低，据情可采用体外 或体内复温措施。 3、脑复苏：有颅内压升高者应适当过度通气 ，维持PaC02在2530mmHg。同时，静脉输注甘 露醇降低颅内压、缓解脑水肿。 4、处理并发症：对合并惊厥、心律失常、低 血压、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、急性胃肠道 出血、电解质紊乱和代谢性酸中毒应进行合理治疗 。八、用药原则 1.淡水淹溺者可用高渗盐水静滴， 海水淹溺者可用葡萄糖或低分子右旋糖 酐静滴。 2.心力衰竭者可用西地兰和速尿。 3.肺部感染者应选用作用强的抗生素。 4.脑水肿、肺水肿、溶血反应者应用糖 皮质激素。 5.急性肾功能衰竭者可用甘露醇 、速尿。 6.可酌情使用呼吸兴奋剂。 九、护理 1、密切观察病情变化 （1）严密观察患者的神志、呼吸频率 、深度，判断呼吸困难程度。 （2）监测尿液的颜色、量、性质，准 确记录尿量。 2、保持呼吸道通畅 3、心理护理九、护理 4、输液护理 严格准确执行医嘱，正确控制输 液速度。对于淡水淹溺者应该严格控 制输液速度，从小剂量低速度开始， 避免短时间内大量液体输入，而加重 血液稀释程度。应用利尿剂和脱水剂 时应该密切观察血压、脉搏、呼吸、 意识等病情变化。十、心得体会 病人淹没于水中，水充满呼吸道和肺泡引起窒息。要立 即清除口鼻中的污物，以保持呼吸道通畅。迅速将患者置于抢 救者屈膝的大腿上，头倒悬轻按压背部迫使呼吸道和胃内的水 倒出。一般肺内水分已被吸收，残留不多，因此倒水不宜过长 ，以免延误复苏。对呼吸、心跳停止患者立即进行心肺复苏。 尽快进行口对口呼吸和胸外心脏按压。口对口呼吸的吹气量要 大，吹气后同时做体外心脏按压，加大呼吸通气量和克服肺泡 阻力。经短期抢救心跳、呼吸不恢复者，不可放弃，人工呼吸 必须直至自然呼吸完全恢复后才能停止，至少坚持小时 。有条件单位要及早进行气管插管，使用自动人工呼吸器进行 间断正呼吸或呼气末期正压呼吸，使塌陷的肺泡重新张开，改 善供氧和气体交换。在抢救过程中要纠正水和电解质紊乱，防 治脑水肿、肺水肿、心力衰竭和急性肾功能衰竭。 谢谢大家！