对脓毒症的认识n“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐 烂的肉”n 十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用 “animalcules(微小动物)”描述细菌n但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学 奠基人才意识到细菌与感染之间的关系n1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是 机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对 “sepsis”的现代理解 主要内容n定义n流行病学n病理生理机制n诊断n特征n特点n治疗定义n菌血症：血中有细菌，血培养证实。是细菌由 局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可 查到细菌。n败血症：血中有微生物或其毒素。是指致病菌 侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而 发生的急性全身性感染。 n全身炎症反应综合征(SIRS , 1991年)n病人符合以下至少两项: 发热或者体温过低：体温 38C或 90次/min 呼吸急促或过度通气：R 20次/m或PaCO2 12.0 109/L或 10%ACCP/SCCM共识会议定义n2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应 n争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染 的反应没有包含这层负性的内涵 n脓毒症综合征(1989年由Bone等提出) 低体温(101F) 心动过速(90次/分) 呼吸过速(20次/分) 临床上有明确的感染灶, 至少一个终末器官的灌注 不足或功能障碍 将脓毒症与器官功能障碍联系起来, 但既然脓毒症 是一综合征, “脓毒症综合征”就多少显得有些冗余 真菌病毒寄生虫血源性感染菌血症败血症其他SIRS其他创伤烧伤胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系定义n脓毒症：与感染相关的SIRS 1991年ATS和SCCM共识会议提出 然而, 许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒 症的定义 ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于脓 毒症定义的会议(2001年) 认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性 , 指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好地 反映对感染的临床反应 脓毒症的诊断标准n感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列 某些征象 一般特点 发热或者体温过低 心动过速 呼吸急促 精神状态改变 无法解释的高糖血症Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63脓毒症的诊断标准炎症参数白细胞过多或者过少C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差)降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差) 组织灌注参数无法解释的高乳酸血症毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数无法解释的低氧血症急性少尿凝血异常肠梗阻高胆红素血症血小板减少定义n2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识n感染: 由病原性的或潜在病原性的微生物入侵 正常情况时无菌的组织, 体液或者体腔引起的 病理性过程n脓毒症: 已证明或疑似的感染, 以及炎症反应 的一些症状和体征n严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）：并发一 个或以上器官功能衰竭的脓毒症Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56定 义脓毒症脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血 反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床 综合征。 严重脓毒症感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足 ：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急 性改变)。 脓毒症诱发的低血压收缩压40mm Hg或低于正常年龄组 收缩压1.5倍正常值高限n足够液体复苏：PAWP12mm Hg，或CVP8mmHg脓毒症休克n严重脓毒症加上急性循环衰竭, 其特点是尽管 血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原 因无法解释的持续性动脉低血压n尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（ S1h，对液 体和血管收缩剂无反应n多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能 障碍，需要干预去维持内环境的稳定器官功能障碍一些普遍使用的标准流行病学n美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约 29%n欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率 35%，病死率27%n法国:1979年83/10万，2000年240/10万n19581997年文献：脓毒症休克的死亡率 下降, 但由于发病人数增多, 所以死于脓毒 症的病人总数是增加的流行病学n原发感染部位的变化 n1990年以前:腹部n目前:肺部 n其中:肺炎40%腹腔内感染20%导管和原发性菌血症15%泌尿系感染10%Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86流行病学n病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌寄生虫感染n约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心血流感染的易患因素G菌糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔G+菌静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染真菌中性粒细胞减少症 使用广谱抗生素病理生理机制n涉及复杂的细胞激活过程，其结果：细胞因子等炎症介质的释放 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与 补体, 凝血和纤溶系统的激活n启动首先是微生物成分被可溶性的或者结 合于细胞的结构识别分子或受体识别 LPSLBP单个核细胞 巨噬细胞 中性粒细胞CD14TLR4MD2 LPS信号启动介质产生和释放放大信号和传递到 其他细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物病理生理机制n细胞因子:TNF和IL-1 白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红 细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成 浓度与患者预后有关 TNF和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症 和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征 严重感染模型中阻断TNF和IL-1可避免并发症发 生 HMGB1 , MIF，凝血和免疫反应 病理生理机制n内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化 道细菌移位的结果 n内毒素水平与高并发症相关n发热病人菌血症的早期标志n内毒素水平测量: 难于精确测定Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证病理生理机制n其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸 , 也可诱导与脓毒症相关介质产生n血流动力学变化与微生物的种类(G+或G-）相 关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动 力学反应与微生物的种类无关n并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要n尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反 应, 也仍存在可调节性的病原特异的反应免疫在感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱l失控的全身炎症 (SEPSIS)反应可以造成 免疫功能紊乱(细胞免疫 功能下调)l免疫紊乱导致机体对 感染的易感性增加和毒 性炎性介质释放增加脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中 遇到的一个关键的问 题是疾病过程的异质 性，不同基础疾病感 染及反应是不同的影响脓毒症的发展以 及结局的因素可以用 PIRO分类P (predisposing factor) 易患因素 I (infection)感染 R (response)机体反应 O (organ dysfunction) 器官功能障碍PIRO概念 P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂 免疫学监测, 遗传因素I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎) X-线, CT扫描, 细菌学R 全身不适, 体温, 心率, 呼吸频率 WBC, CRP, PCT, APTTO 血压, 尿量, Glasgow昏迷指数 氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血小板临床 其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应 病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗 遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并 且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等P感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定 PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓 毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%, 肺部感染 34%(p30%) 最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休克的病人虽然病情更为严重, 但结局比那些在ICU住院24小时后发生低血压的病人更好不同个体对感染的反应是不同的, 同一病人在不同时间 的反应也不同 机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞, C反应蛋白, 和PCT等指标上升的程 度来评价 然而, 这些指标都不是脓毒症特异的, 在其它情况下也会 发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。 基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应 个体的免疫反应状态R 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过各种评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰竭评分 这个评分系统与APACHE和简化的急性生理评分(SAPS) 不同，只评价死亡的风险, 而不将MODS的各种程度个体化O脓毒症的特点血流动力学改变高动力休克暖休克，液体复苏效果较好 血管反应性下降和心肌抑制 发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持 续性缺陷，与心脏指数无关 放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性 下降, 从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维 持每搏输出量和心输出量 由于肺动脉高压, 右心室后负荷增加, 使得心肌 受抑在右心室更容易表现出来脓毒症的特点代谢改变许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究, 试 图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变脓毒症休克时氧耗的缺陷 Fink引入 “细胞病理性低氧” 这一概念, 解释了 体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况 血流动力学改变和代谢改变的作用共同存 在34基本病史：患者，男，77岁。2011年3月3日：因“进行性排尿困难16年 ，加重2月”入住我院泌尿外科。既往有高血压、冠心病史20余年。具体案例35体格检查及理化检查：T36.5，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm，神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，HR95bpm， 律尚齐，未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛， 无膨隆，四肢无水肿。前列腺三度肿大，质中，中央沟浅，无压痛，未及明显肿块。2011年3月4日：血常规：WBC5.8109/L，N72.8%尿常规：潜血2+，白细胞2+肾功能：BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L CysC157.8ug/dl36入院诊断前列腺增生症、尿路感染37治疗措施1、经验性抗感染治疗:氨曲南针 2.0g，q12h2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术 ，引出脓性尿500ml，行尿培