PICU的镇静镇痛福建省妇幼保健院儿科 福建省儿童医疗救护中心郭晓峰定义镇痛和镇静治疗是指：应用药物手段以消 除患儿疼痛，减轻焦虑和躁动，催眠并诱 导顺应性遗忘的治疗。 美国国会批准2000年至2010年为“疼痛控制与研究 的十年”。欧盟确定2000年为疼痛年。全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)正式将疼 痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五 生命体征。2006年国际疼痛研究会(IASP)将10月17日定为国际 儿童镇痛日,主题为控制儿童的疼痛我国某三级甲等儿科专科医院的208名护士 测试的结果是，只有45护士答题正确，而 同样一份试卷，美国66，英国70，澳大 利亚为85。国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗 系统建制总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓 慢。进入急诊室的成人60%使用了止痛药，而 儿童只有28%。普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促 进疾病康复有限,不愿意投入精力考虑在ICU中强调治疗的安全性和有效性,而对病儿 的舒适性重视不够 疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命 体征后再考虑的问题新的研究显示:当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血,静 脉切开等）,均可表现为短时间的行为异常,如 哭闹增加,喂奶困难,睡眠异常，住过NICU的 新生儿，可发展为疼觉过敏为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）患儿在PICU中面临的困境（1）自身疾病的影响：自身伤病的疼痛如 创伤、手术、缺氧和严重感染等，频繁的 各种有创性诊疗操作。（2）环境因素： PICU中的患儿常与父母 隔离，大量陌生面孔和仪器的出现以及对 家人的思念使他们更加焦虑和恐惧；噪音 和长明灯扰乱饮食、睡眠及生物钟。（3）隐匿性疼痛：气管插管的患儿，由于 吸痰和对气管导管的反应，常发生气道痉 挛和分泌物增多，而在不适当的止痛处理 下这些症状显得更加明显，常使机械通气 中断和（或）发生人机对抗；其他各种插 管和长期卧床等。（4）对自身命运的忧虑：年长儿对疾病预 后的担心和对死亡的恐惧 PICU病人镇痛镇静的目的与意义1消除人机对抗消除人机对抗 ，减少焦虑、，减少焦虑、 躁动，保证治躁动，保证治 疗顺利进行疗顺利进行2降低病人代谢降低病人代谢 和氧需氧耗和氧需氧耗， 为器官功能的为器官功能的 恢复赢得时间恢复赢得时间3减少疼痛，改减少疼痛，改 善睡眠，善睡眠，诱导诱导 遗忘遗忘，减少病，减少病 人对人对PICUPICU不良不良 经历的记忆经历的记忆10焦虑和躁动引发的意外拔管焦虑和躁动引发的意外拔管Carrion, CCM 2000；28：63躁动明显增加医疗意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757 生理影响 应激反应 交感兴奋 心率 血压 氧耗量 血凝体重 PICU患者处于高度应激状态改变机体应激状态，实现器官保护改变机体应激状态，实现器官保护14应激导致的器官 功能改变与交感- 肾上腺髓质轴和 下丘脑-垂体-肾 上腺皮质轴强烈 兴奋有关，合适 的镇痛、镇静可 降低反应下调应 激，达到器官保 护目的机体在应激状态 下交感-肾上腺髓 质轴和下丘脑-垂 体-肾上腺皮质轴 强烈兴奋可掩盖 原有疾病的真实 情况，导致治疗 失误。合适的镇 痛、镇静可还原 疾病的本来面目对脑功能障碍的脑保护对脑功能障碍的脑保护15镇静镇静镇痛镇痛可以防止动脉血压升高，减少脑 血流，降低颅内压增加脑的氧输送，降低脑代谢和 脑氧耗，保证脑细胞氧供需平衡 ，实现脑保护有效的降低瞻望的发生率，控制 瞻望与癫痫意识的评估是脑功能障碍患者诊 疗的重要组成部分 对脑功能障碍的脑保护对脑功能障碍的脑保护16降低颅内压，维持脑灌注是目前脑保护的主要内容。脑功能障碍患者实施镇痛、镇静治疗的目的不单纯是为了减轻应激反应，控制疼痛、焦虑和躁动，重要的是通过降低颅内压，减少脑氧耗，控制抽搐和癫痫等，达到实现脑保护的目的。镇痛、镇静已成为脑功能障碍患者重要的治疗组成部分。ARDS 的镇痛、镇静ARDS镇痛镇静治疗的意义和作用：1、能降低呼吸氧耗，改善组织缺氧2、能有效保证小潮气量通气的实施3、改善人机同步性（尤其是配合肌松时）4、能有效降低跨肺压，减轻肺损伤，实现肺保护器官保护器官保护镇痛镇静新时代的镇痛镇静新时代的到到 来！来！18镇痛镇静治疗目的的转变镇痛镇静治疗目的的转变邱海波：邱海波：镇痛镇静治疗是镇痛镇静治疗是ICUICU器官功能保护和功能障碍预防器官功能保护和功能障碍预防不可或缺的重要措施！不可或缺的重要措施！背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）PICU患者镇痛镇静指征1. 疼痛 能量消耗、激素分泌、对今后神经发育及情感行为 有不良影响、无法缓解的疼痛对于生理和心理双重打击镇痛减轻/消除痛觉刺激的应激及病理生理损伤 2. 焦虑 PICU环境患儿强烈忧虑和恐惧 充分镇痛、去除可逆性诱因的基础上镇静治疗，镇静剂能有效减少患儿焦虑PICU患者镇痛镇静指征3. 躁动 不停动作的易激惹状态、或伴随着挣扎的极度焦虑状态躁动是无意自我拔管的最危险因素，甚至危及生命4. 谵妄 儿童对毒性、代谢性或创伤性脑及神经系统损伤更为敏感，更易因高热等进展为谵妄，表现为行动延缓型、极度活跃型或混合型5.睡眠障碍背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）镇静程度评估主观评价客观评价SAS (Sedation-Agitation Scale)（镇静和躁动评分） VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale)( Vancouver相互作用和镇定评分）MAAS (Motor Activity Assessment Scale)（肌肉运动评估评分）Ramsay (Ramsay Score)脑电双频指数（BIS）心率变异性食道下段收缩性RamsayRamsay镇静状态评估法镇静状态评估法分值状态临床症状 1清醒焦虑、躁动不安 2清醒合作、定向力好 3嗜睡只对指令有反应 4睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应敏捷 5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝 6深睡或 麻醉轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应应用最广, 分级明确, 易于掌握，但不能用于使用肌松药物的病人。 如果 Ramsay评分 5分超过 6小时需停药， 所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水平。 主观性镇静评分缺陷主观性镇静评分缺陷 医护人员主观判断，在观察者之间变异大医护人员主观判断，在观察者之间变异大 分层过少，不能反映镇静程度细微变化，使镇静深度在一定分层过少，不能反映镇静程度细微变化，使镇静深度在一定范围内波动范围内波动 实施外部刺激，有可能引起患者一过性躁动，增加患者不适实施外部刺激，有可能引起患者一过性躁动，增加患者不适 接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松，尤其应用高水接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松，尤其应用高水平平PEEPPEEP时，对这部分患者镇静深度评价无法依以上方法进行时，对这部分患者镇静深度评价无法依以上方法进行 增加医护人员工作量增加医护人员工作量Shanghai Childrens Medical Center 定量反映定量反映麻醉药/镇静药 对皮层的抑制情况( (镇静镇静 程度程度) )，已被FDA认可用 于ICU患者镇静程度评估脑电双频指数脑电双频指数( (BIS)BIS)以数千患者EEG资 料为基础，经统计经统计 学处理后得到的脑学处理后得到的脑 电信息电信息应用范围应用范围: : 评判麻醉深度和意识状态评判麻醉深度和意识状态指导指导ICUICU镇静用药，镇静评分镇静用药，镇静评分控制镇静深度，避免镇静不足或过量控制镇静深度，避免镇静不足或过量诊断脑死亡，评估神经系统疾病等诊断脑死亡，评估神经系统疾病等判断判断范围范围100100 清醒状态清醒状态65 658585 患者处睡眠状态患者处睡眠状态40 406565 处于全麻状态处于全麻状态 4040 大脑皮层处于抑制状态大脑皮层处于抑制状态0 0 完全无脑电活动完全无脑电活动脑电双频指数脑电双频指数( (BIS)BIS)镇静评估镇静评估客观性评估工具客观性评估工具建议脑功能客观评估工具用于成人ICU接受肌松治疗患者， 辅助主观镇静评估或不能主观评估者不推荐脑功能客观评估工具用于成人ICU非昏迷、不接受肌松治疗患者， 其不足以替代主观评估推荐EEG用于成人ICU无抽搐患者的惊厥电活动监测 、颅高压患者抗惊厥药物的调节(2012(2012年年PADPAD指南）指南）Crit Care Med 2013; 41:263306ICU患者疼痛评估可交流者：VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分级评分法)VAS (Visual Analogue Scale, 视觉模拟评分法)NRS (Numeric Rating Scale, 数量分级评分法)McGill Pain Questionnaire (多选题疼痛评估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire (简化疼痛评估答 卷)无法交流者：疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、血压、呼吸频率)缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛数字疼痛分级法按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分 值来代表不痛的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程面部表情分级评分不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍FLACC FLACC 评分评分项目项目/ /记分记分 0 1 2 0 1 2脸部表情（脸部表情（F Faceace） 无特殊或微笑无特殊或微笑 偶有痛苦状或皱眉、偶有痛苦状或皱眉、 持续下颌抖动、持续下颌抖动、淡漠、无兴趣样淡漠、无兴趣样 上下颌紧闭上下颌紧闭 腿部腿部( (L Legs) egs) 正常体位或正常体位或 不自在、不安定、不自在、不安定、 踢腿或乱蹬踢腿或乱蹬放松放松 紧张紧张 活动力活动力( (A Activity)ctivity) 安静地躺着、安静地躺着、 扭动、前后移动扭动、前后移动 猛动、猛推拉或猛动、猛推拉或正常体位、正常体位、 紧张紧张 呈强直状呈强直状运动自如运动自如 哭吵哭吵( (C Cry) ry) 不哭吵（清醒不哭吵（清醒 呻吟或啜泣、呻吟或啜泣、 持续哭吵、尖叫持续哭吵、尖叫或