常见肿瘤普外科病历 书写指南 第一章病历书写的基本要求 l第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。 l 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 l 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 l 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 。 l 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 第一章 病历书写的基本要求l第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错 字时，应双线划在错字上，改动处医师盖章或签 名并注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 l 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人 员（毕业后第一年未取得执业医师资格及注册者 ）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应 当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作 的实际情况认定后书写病历。第一章 基本要求l 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签 名，并保持原记录清楚、可辨。l 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明。 l 第十条l一.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等)，应当由患者本人或委托代理人签署同意书。第一章 基本要求l二.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；l三.患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字，同时签署授权委托书；为 抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字。l四.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知“知情选择书”中所确定的被告知者。第二章 住院病历书写要求及内容l第一条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、 医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治 疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录 单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录( 含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房 记录、死亡病例讨论记录等。 l第二条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体 、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的 记录。住院志的书写形式分为入院记录、一般病历、再次或多 次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 。入院记录、一般病历、再次或多次入院记录应当于患者入院 后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小 时内完成。第二章 住院病历书写要求及内容l第三条 入院记录的要求及内容。 l 一.患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状 况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 l 二.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 l 三.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特 点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 、饮食、大小便、精神、体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。 l 四.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一 般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输 血史、药物过敏史等。 l 五.个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 l（一）个人史包括： l1.出生地及居住地，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其 接触情况；2.生活习惯和爱好：有无烟酒嗜好及其用量及年龄；第二章 住院病历书写要求及内容l3.职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘及防射线接触史 ； l4.重大精神创伤史； l5.冶游史。 l（二）婚育史包括：记录结婚年龄，配偶情况，女性记录 生育情况（妊娠及生育次数，生产正常否，有无有无早产 或流产、节育、绝育史）。 l（三）月经史：记录格式：初潮年龄、月经周期天数、末 次月经时间（或闭经年龄） l （四）家族史包括： l1.父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况，若已死亡，应记 录死亡年龄和原因； l2.家族中有无肝炎、结核、性病等传染病； l3.有无家族性疾病或有遗传倾向的疾病。第二章 住院病历书写要求及内容l六.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等) ，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。 l七.专科情况应当根据不同癌肿的需要记录专项的 特殊情况。记录时必须全面详细。 l八.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其 他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。第二章 住院病历书写要求及内容l九.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综 合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当 主次分明。l十.确定诊断、修订诊断和补充诊断：确定诊断是指 上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期 是指上级医师第一次查房的日期。确定诊断必须与 查房记录中的诊断一致。修订诊断是指对确定诊断 所做的更正。补充诊断是指住院期间新发现的其他 疾病诊断。修订诊断和补充诊断必须在相应的病程 记录中找到依据。第二章 住院病历书写要求及内容l 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录。 l 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时 内入院死亡记录。 l 病程记录是指对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房 意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其 近亲属告知的重要事项等；诊断的探讨及诊断依 据和修正诊断的探讨；记录法定传染病的疫情报 告情况。第二章 住院病历书写要求及内容l 病程记录的要求及内容。 l(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或 值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入 院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特 点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 l(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时， 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重 患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的 慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。新入院 、手术后病人应连续记录3天。第二章 住院病历书写要求及内容l(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的 分析及下一步诊疗意见等的记录。 l主治医师查房记录：首次查房，病危者入院后当 天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不 得超过48小时。内容包括对病史和体征必要的更 正和补充、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计 划等。 l科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格医师查房的记录：查房的时间间隔视具体情 况而定，需要时随时查房，一般病例每两周至少 要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。第二章 住院病历书写要求及内容l(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。l(五)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施 时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间 及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职 务等。记录抢救时间应当具体到分钟。第二章 住院病历书写要求及内容l (六)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要 其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，填写会诊申请 单并分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊后要 由会诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。一般会 诊24小时内完成。急会诊要求三十分钟内到场。 l (七)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较 大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括手 术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的意外及 防范措施等。要记录讨论者和发言内容。第二章 住院病历书写要求及内容l (八)麻醉记录：术前第一天要求麻醉师查看病人并写查 房记录。在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记 录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期 间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。择期 手术必须在术前一日看病人。 l(九)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手 术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术 后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有 手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项 目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历 号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中 出现的情况及处理等。第二章 住院病历书写要求及内容l (十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗 情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容 主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况 、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院 医嘱、医师签名等。第三章肿瘤外科病历书写的基本要求l 外科手术是治疗恶性肿瘤的主要手段之一 ，是获得组织病理学报告的重要手段，是明确 肿瘤手术分期、确定临床诊断的重要依据。根 据恶性肿瘤发病的生物学特性，在病历书写中 应体现肿瘤的病因学、流行病学的特点，在诊 断与治疗方面也应区别于其他疾病，应重点明 确肿瘤的TNM分类分期。第三章肿瘤外科病历书写的基本要求l一、病历记录所有项目必须填写齐全，不得偏漏；确 定诊断不遗漏重要诊断依据（包括：临床体征检查、 影像学诊断、组织病理学检查、细胞学检查、生化及 免疫学检查）。l二、病历书写必须在24小时内完成，病程记录应根据 病情变化随时记录，要有分析内容。对诊断的确定、 修改和补充都必须有诊断依据、鉴别诊断内容。l三、建立三级医生负责制度。三级医生查房记录要求 准确、及时，各级医生进行签字、盖章。l四、及时书写阶段小结、术前小结，建立、健全术前 讨论制度，并有完整记录。第三章肿瘤外科病历书写的基本要求l五、对疑难、危重病例的会诊、抢救记录必须随时完成，不 得遗漏或补充。 l六、手术记录要求：按表格病历所规定内容填写，不得遗漏 ；术式名称要准确，反映出手术入路、切除范围、脏器吻合 方法、淋巴结清扫等内容；详细描述手术探查所见，根据肿 瘤的所在部位、浸润范围、浸润深度、大体类型、淋巴结转 移情况等，作出手术探查分类（sTNM）；叙述探查手术和姑 息手术的原因和减状手术或其它处理的情况，明确肿瘤和淋 巴结残留的程度、部位、范围；详细记录手术切除范围，尤 其切缘距肿瘤边缘的距离；详细记录淋巴结清除组别、个数 、疑似转移数和根治清扫程度；记录重建脏器及其走行路径 、吻合方法、吻合部位、吻合口周组织的血运和色泽以及吻 合口张力情况；绘图描述肿瘤部位、手术切除范围、重建情 况和手术标本