护士岗位能力达标和护士岗位能力达标和综素质提升培训综素质提升培训 入院评估压疮规范管理临床输血技术规范 闵红秀入院评估 患者入院评估是指护士对病人入院时 基本护理信息收集后的记录。谁？ 什么时间？什么地点？干什么？ 患者入院评估书写要求1.患者入院评估应由护士在本班内完成，遇急症手术、抢救等特 殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在病人入院后24小时 内完成。2.患者入院评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目的“”内打 对勾。3.民族可记录为“汉族”、“哈族”、“”、“回族”等。4.婚姻状况，如离婚或丧偶可选择“已婚”。5.有过敏史者，应用“红笔”详细填写过敏药物或食物名称。6.疼痛应描述部位、性质等，如左下肢、颈部、腰部、臀部、腹部 （下腹部或上腹部），多处疼痛在特殊情况记录栏内。7.皮肤有压疮时，应注明部位，详细情况记录在特殊情况记录栏 内，皮肤压疮参照压疮诊疗及护理规范之伤口评估内容要求 记录，同时建立压疮评估单。8.心理状态6月之内患儿原因“应患儿小无其他能力”。患者告知要点书写要求入院告知是病人入院时，护理人员对病人或亲属 进行病室环境、住院须知、安全知识及特殊护 理操作告知。 1. 病人入院后，由护士在本班内完成告知，遇急症手术、 抢救等特殊情况不能及时告知时，应在24小时内完成 。 2. 告知完毕由告知人和被告之人双方签字，逐项一项操作 一次告知。 3. 告知时间书写格式为“月-日”，如遇到新的年份，则在 日期栏分别填写“年-月-日”，下次记录仍按“月-日”。注：特殊情况记录格式：左上方记录“年-月-日 时间”（24 小时制），另起一行，空两格记录内容，记录完毕， 再另起一行在右下方签名。跌倒、坠床风险评估单的书写要点1. 风险评估是指护士根据患者病情评估患者发生跌倒、坠床危险因素， 做好健康教育，提高患者的自我防范意识。 2. 患者风险评估首次应有护士在入院或转入24小时内对患者进行入院评 估。特殊患者如抢救、急产、急诊手术等患者可交下一班进行评估。 3. 患者风险评估填写首先按项次评分，评估后应在所选意外事件项目的“ 口”内写1，病情变化或潜在发生跌倒/坠床风险时需再次动态评估， 按评估的次数写对应的阿拉伯数字。 4. 评分为0分 患者无危险因素存在，在评估单内评分处记录“0”；总分1-3分为轻度危险，采取一般预防措施；总分4-6分为中度危险，采取中度预防措施；总分7分为重度危险，需在住院患者风险评估登记中记录。采取 高危预防措施，应立即启动防跌倒、坠床的预案及处理程序，在患者 床头挂标识及其他防范措施，病情稳定每周评估一次，直至高危因素 解除、出院、转科、死亡。如特殊情况出院、转科(院)应再次评估后 办理相关手续。 5.一旦发生跌倒/坠床当班护士立即启动跌倒/坠床处理程序和上报程序 ，及时填写护理不良事件登记表。 6. 跌倒/坠床风险评估单保管于病历中。重度危险预防措施危险预防措施：（1）评估护士对高危人群及时报告护士长，指导责 任护士加强病人管理，定期巡视病人（了解加强患 者的夜间巡视制度）防范措施落实情况。 （2）使用相关的警示牌（在患者床头挂“小心跌倒 ”标记，并告知患者及家属、提示患者有跌倒的危 险性）。 （3）加强交接班制度，病情变化随时进行评估。 （4）高风险患者做好健康教育、向家属及患者交代 跌倒/坠床注意事项并落实相关的护理记录（对患者 进行健康教育、告知并记录，患者及家属签名）。重度危险预防措施（5）必要时使用合适的身体约束、使跌倒/坠床 的危险降至最小。（6）家属或其他人陪同入厕（告知患者及家属现 科室卫生间地面较滑，无防滑地板、无防滑措施 、为了患者安全请陪同入厕，并告知患者入厕时 请穿防滑鞋）。（7）外出检查时需用轮椅并全程陪同，对年龄偏 大、活动能力较差，应使用平车或带轮病床推去 。（8）告知病人及家属有关注意事项.告知病人及家属有关注意事项1. 行动不便，无法自我照顾，不能独立下床的病人请家属 左右陪护，协助活动。 2. 下床时，请慢慢起身，特别是你服用有些特殊药物时， 如降压药、安定药等。 3. 当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。 4. 保持地面干燥，如地面弄湿，及时按叫呼铃，请相关人 员处理。 5. 将您的物品收纳于柜中，保持走到畅通。 6. 卧床时请拉起床栏，特别是病人躁动不安，意识不清时 。 7. 请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒。 8. 将您的物品放在您容易取到的地方。 9. 病房保持灯光明亮，使您行动更方便。 10.上厕所如您需要请呼叫护士。患者入院评估及告知单富蕴县 人民医院 患者入院评估及告知单 JL/FY003-11-03-47科室： 床号: 住院号：姓名： 性别： 女 男 年龄： （岁） 民族： 婚姻：已婚 未婚入院诊断： 药物过敏： 无 有 （ ）入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 其它_ 陪 护： 无 有 意识状态：清醒 烦躁 嗜睡 昏迷 患者视力： 良好 减退 丧失 未评 活 动：自如 障碍（进食、洗漱、排泄）偏瘫 畸形 自理能力： 自理 半自 理 不能自理 疼 痛：无 有 部位_ 持续 间歇 置 管： 无 有 名 称_ 食 欲：正常 欠佳 增加 下降 厌食 营养状况： 良好 减退 差 皮肤状况：完整 水肿 压疮 或破损 部位_ 嗜 好： 无 烟 酒 疾病认知：了解 部分 不了解 沟通能力： 良好 困难 心理状态：良好 焦虑 恐惧 悲哀 易激动 孤独 其它_患者入 患者入院评估及告知单院评估及告 知单评估宣教时间： 年 月 日 时 患者签名： 护 士 签 名： 家属签名： （与患者关系 ）住院期间特殊护理操作告知 日期 时间 护理操作项目 患者或家属理解、 知晓签名 操作护士 签名 静脉穿刺置管术风险评估跌倒、坠床风险护 理评估项 目人 群 分 类既往史行 动使用药物 情况自 理 能 力精 神意识状 态视觉 、听 力障 碍标 准病 情7岁 70 岁 孕妇跌 倒 坠 床需人协助 需物协助 肢体障碍镇静剂 利尿剂 止痛剂 降压扩 管 降糖药他人协 助下床 入厕 使用便 盆躁动 躁狂 重度抑 郁 焦虑 有意识 障碍 有无危险：0分 轻度危险：1-3分 中度危险：4-6分 重度危险：7分分 值1分1分1分1分1分4分1分1分日 期评 分评估 者导管滑脱风险护理评估 导管滑脱风险护 理评估导 管 类 型意 识其 它标 准 胸导管 气管切开导管 气管插管 脑室引流管 动静脉插管 造瘘管 腹腔引流管 胸腔引流管 负压 管 导尿管 胃管 吸氧管 输液管 静脉留置针烦 躁 意 识 不 清 幼儿 3岁 不配 合者无危险：0分 轻度危险：5分 中度危险：5-8分 重度危险：9分分 值3分2分1分4分3分2分日 期评 分评估者压疮风险护理评估 压疮风险护 理评估 项目/分值1分2分3分4分标 准1.感知能力 2.潮湿程度 3.活动能力 4.移动能力 5.营养摄入能力 6.摩擦力和剪切力完全受限 持续潮湿 卧床 完全受限 非常差 存在问题大部分受限 常常潮湿 坐轮椅 非常受限 可能不足 潜在问题轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 轻微受限 充足 不存在问题无损害 罕见潮湿 经常步行 不受限 丰富轻度危险：15-16分 中度危险：13-14分 重度危险：12分 非常危险：9分日期评分评估者特殊情况记录 ：压疮的概念指局部组织长期时间受压、血液循环障碍 引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而至 的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮 最基本、最重要的因素是压力，故目前倾 向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤 口”。压疮好发部位压疮好发于受压或缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层 较薄的骨隆突处，并于卧位有密切关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足 跟处，尤其好发于足跟部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、 膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面部、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突 出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。压疮的分期1.淤血红润期：淤血红润期又称为1期压2.炎性浸润期：炎性浸润期又称为2期压疮3.溃疡期：溃疡期又称3期压疮浅度溃疡期和坏死溃疡期皮肤压疮登记报告制度1、发现患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的， 均要及时登记上报。 2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士 交班报告要有记录。 3、填写皮肤压疮观察表 （1）在压疮来源栏中，注明发生科室。 （2）在转归栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科 要填写科室名称，在预后栏中，认真填写皮肤状况。 （3）、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。 4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。 5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。 6、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。难免压疮定义难免压疮定义：以强迫体位，如；重要脏器 功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷 等）偏瘫，高位截瘫，骨盆骨折，生命体 征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本 条件，并存高龄（70岁），白蛋白小于 30 g/l，极度消瘦，高度水肿，大小便失 禁等5项中的一项或几项可申报难免压疮 。难免压疮登记汇报制度一.凡发生阶段性难免压疮，无论是院内还是院外带来的， 均要登记并上报护理部。 二.24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。 三.填写难免压疮观察表，在 转归 栏中，要填写出院，转 科或死亡情况，如果转科要填写科名。在 预后栏 中 ，要填写清楚皮肤情况。四.积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记 录。 五.患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。六.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。压疮的护理 1、“六勤”即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换2.营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡食物，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。3.保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫卧位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。4.避免局部皮肤刺激