有效降压 保护心脏从抗交感活性看 受体阻滞剂在高血压治疗中的重要地位第三军医大学西南医院心内科 胡厚源权威高血压指南明确指出 受体阻滞剂是主要的降压药物之一 2 五大类主要降压药，即受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB和CCB，都适用于抗高血压治疗的起始和维持，可单独使用或与其他药物联合使用 2009年欧洲高血压防治指南 中国高血压防治指南（2005年修订版）1.Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-58. 2.中国高血压防治指南（2005年修订版）3受体阻滞剂降压的同时 具有心脏保护作用 2009年欧洲高血压防治指南明确指出1.Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-58.4受体阻滞剂24小时降压幅度与其他类降压药相当9876543210ACEIARBCCB舒张压降低幅度利尿剂受体阻 滞剂半标准剂量标准剂量双倍标准剂量14121086420利尿剂受体阻 滞剂ACEIARBCCB收缩压降低幅度Law MR, et al. BMJ 2003, 326:1427-1431受体阻滞剂降低主要心血管事件风险与其他类降压药相当Institute for International Health5BPLTTC研究结果：6受体阻滞剂可减少主要心血管事件RR (95% CI)0.51.02.00.97 (0.92,1.03)1.04 (1.00,1.09)1.02 (0.98,1.07)2/01/01/1ACEI vs. 利尿剂/受体阻滞剂CCB vs. 利尿剂/受体阻滞剂ACEI vs. CCB有利于 前者有利于 后者相对风险血压差异 (mm Hg)Turnbull F, et al. Lancet 2003; 362: 1527-35P0.310.920.227受体阻滞剂可减少心血管死亡RR (95% CI)0.51.02.01.03 (0.94,1.13)1.05 (0.97,1.13)1.03 (0.95,1.11)2/01/01/1ACEI vs. 利尿剂/受体阻滞剂CCB vs. 利尿剂/受体阻滞剂ACEI vs. CCB有利于 前者有利于 后者相对风险血压差异 (mm Hg)Turnbull F, et al. Lancet 2003; 362: 1527-35P0.360.330.568受体阻滞剂可减少全因死亡RR (95% CI)0.51.02.01.04 (0.98,1.10)0.99 (0.95,1.04)1.00 (0.95,1.05)2/01/01/1ACEI vs. 利尿剂/受体阻滞剂CCB vs. 利尿剂/受体阻滞剂ACEI vs. CCB有利于 前者有利于 后者相对风险血压差异 (mm Hg)Turnbull F, et al. Lancet 2003; 362: 1527-35P0.760.710.689高血压个体化治疗很重要五类降压药物特点、优势及局限性不同什么样的患者应该优先考虑使用 受体阻滞剂降压治疗？10以下人群优先考虑使用受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.11 心率增快的高血压患者 中青年高血压患者 伴冠心病或心衰的高血压患者 伴糖尿病、肥胖或代谢综合征的高血压患者12心率是交感神经张力变化的 “窗口”朱大年主编,生理学（第7版）,人民卫生出版社.13高血压患者死亡率随心率增快而升高Okin PM, et al. Eur Heart J. 2010;31(18):2271-9. 89%108642012243648600心率84次/分心率84次/分存在风险数量 心率 84次/分心血管死亡率与心率的关系1873 心率 84次/分1187 9607315 7921 80839657919931776889076293673325心率 84次/分全因死亡率与心率的关系1873 心率 84次/分1187 9747315 7921 7913974791394177598937628367322597%15105012243648600心率84次/分心率84次/分存在风险数量月14受体阻滞剂有效降低血压、减慢心率n=36比索洛尔治疗前后动态血压和心率变化120130140150160P0.001治疗前治疗后SBP（mmHg）P0.001707580859095治疗前治疗后DBP（mmHg）6570758085治疗前治疗后HR（b/min）P0.001Parrinello G, et al. Clin Drug Investig. 2009;29(9):591-600. 15受体阻滞剂在心率增快人群中疗效更好注：本研究采用阿替洛尔单药治疗3月de la Sierra A. Med Clin(Barc), 1999, 113(2): 41-45 16 心率增快的高血压患者 中青年高血压患者 伴冠心病或心衰的高血压患者 伴糖尿病、肥胖或代谢综合征的高血压患者17中青年高血压患者交感活性明显亢进肌肉交感兴奋Bp 0.01MSNA (bursts / 100 心跳)100806040200 NTEHA8006004002000NTEH6040200 NTEH去甲肾上腺素释放增加C250200150100500NTEHBP 107/58BP 148/102ECGMSNABP (mmHg)A48 岁，女性 BP:107/58 mmHg MSNA:32 bursts/min45 bursts/100 hb49 岁，女性 BP:148/102 mmHg MSNA:42 bursts/min77 bursts/100 hb15010050NT： normotensive, 正常血压 EH： essential hypertension, 原发性高血压 MSNA： Multiunit postganglionic sympathetic nerve activity, 交感神经活动 Schlaish MP. Hypertension 2004;43:169n=33n=3318受体阻滞剂能更有效降低 中青年患者的心率和血压16015014013012011010090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰剂赖诺普利苄氟噻嗪比索洛尔血压(mmHg)心率(bpm)Deary AJ, et al. J Hypertens. 2002;20(4):771-7.19受体阻滞剂更有效预防中年 高血压患者心肌梗死的发生MRC研究Miall WF. Greenberg. Cambridge: Cambridge University Press; 1987. 7894.入组时35-64岁n=17,354心梗发生率%20 心率增快的高血压患者 中青年高血压患者 伴冠心病或心衰的高血压患者 伴糖尿病、肥胖或代谢综合征的高血压患者21交感激活是冠心病进展的重要因素Cruickshank JM. Cardiovascular Drugs and Therapy,2002;16:457-470. 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.交感活性 亢进去甲肾上腺 素等儿茶酚 胺类物质1受体心率心肌 耗氧量快速心律 失常血栓形成 斑块破裂22受体阻滞剂显著降低 高血压伴冠心病患者四年死亡率Haim M, et al. Am J Cardiol 1998;81:1455-1460. n=534n=69123受体阻滞剂显著降低 心梗后高血压患者的死亡风险美国心血管协作计划：心梗后患者（n=201,752）患者特征随访2年时的死亡危险（%）相对危险（95%可信区间）用阻滞剂未用阻滞剂年龄 70岁岁11.318.70.60（0.570.63）70 79岁岁15.324.00.64（0.580.70） 80岁岁22.633.10.68（0.630.75）收缩压 100mmHg16.928.10.60（0.570.63）100139mmHg10.417.20.60（0.570.63） 140mmHg9.814.80.66（0.610.71）Gottlieb SS, et al. N Engl J Med.1998, 339:489-497.24心力衰竭时交感活性明显亢进Cohn JN.Cardiology,1997,88(suppl 2):2-6NLHFNL: normal subject，正常人 HF: heart failure，心衰NLHFNLHFNLHFNLHF血浆 去甲肾上腺素 (pg/ml)血浆 肾素激活 (pg/ml/h)精氨酸 血管加压素 (pg/ml)心房利钠肽 (pg/ml)内皮素1 (pg/ml)浓度水平25 心率增快的高血压患者 中青年高血压患者 伴冠心病或心衰的高血压患者 伴糖尿病、肥胖或代谢综合征的高血压患者26伴2型糖尿病（DM2）的 高血压患者交感神经活性显著升高Huggett RJ, et al. Hypertension. 2004;44(6):847-52. 交感活性（Impulses/100 beats）EHT+DM2EHTDM2NT27bs/100hbMSNA P0.01减肥前 n=10Pg/ml减肥16周后 n=10NE P0.05肥胖者交感神经活性显著升高Guido Grassi ,et al. Circulation 1998;97;2037-2042MSNA：肌肉交感神经活性 NE：去甲肾上腺素减肥前 n=10减肥16周后 n=1028伴代谢综合征（MS）的 高血压患者交感神经活性显著升高Huggett RJ, et al. Hypertension. 2004;44(6):847-52. n=69例交感活性（Impulses/100 beats）无MS和EHTEHTMSMS+EHT29受体阻滞剂对糖尿病患者 全因死亡率的影响类似于ACEI UKPDS 研究20年随访Holman RR, et al. N Engl J Med， 2008，359:1565-76.n=592例ACEI受体阻滞剂30受体阻滞剂对糖尿病患者 糖尿病相关事件发生率的影响类似于ACEI UKPDS 研究20年随访Holman RR, et al. N Engl J Med， 2008，359:1565-76.ACEI受体阻滞剂糖尿病相关事件发生率随访时间（年）31受体阻滞剂保护伴高血压的2型糖尿病患者用受体阻滞剂/非糖尿病 用受体阻滞剂/糖尿病 不用受体阻滞剂/非糖尿病 不用受体阻滞剂/糖尿病生存率%时间（天数）10090800 060120180240300360Kjekshus J Eur Heart J 1990;11:43n=1716例32比索洛尔不影响胰岛素水平和敏感性最高酪氨酸激酶磷酸化水平（pmol32P ATP/fmol bound Insulin） P0.05 Ligia J. Dominguez,et.al. American Journal of Hypertension, 1997;10:13491355血胰岛素水平（U/mL）33比索洛尔不引起血糖和血脂代谢紊乱总胆固醇（ mg/dL ）Ligia J. Dominguez,et.al. American Journal of Hypertension, 1997;10:13491355空腹血糖水平（mg/dL）34以下人群优先考虑使用受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Mancia G, et al. J Hyper