运 动 障 碍 性 疾 病重庆医科大学运动障碍性疾病，又称锥体外系统疾病。这类疾病是由于随意运动的调节受损 ，而肌力、感觉或小脑功能并无障 碍。与运动障碍有关的主要包括：运动系统上运动神经元锥体系统 控制随意运动 下运动神经元运动系统 小脑系统纹状体系统 锥体外系统 控制不随意运动前庭小脑系统红核 苍白球 旧纹状体纹状体系统 黑质 豆状核（基底核） 纹状体 壳核丘脑底核 尾状核 新纹状体锥体外系统是多神经元结构；在运动中起到保证运动装置的“调理”和“准备动作状态”，以及迅速实现运动时所必需的肌张力；锥体外系统可以为随意运动做好准备；基底核的传出传入联系相互间的复杂联系形成许多环路，环路中某些部位的结构异常与运动障碍性疾病的产生有密切关系。 许多神经递质，如乙酰胆碱（Ach）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、-氨基丁酸(GABA)和谷氨酸等的异常与运动障碍性疾病的发生和发展有关。锥体外系统病变产生的临床表现： 肌张力改变：肌张力增高、肌张力减低 异常运动：震颤、舞蹈样动作、手足徐动等 联合运动或表情运动丧失：面具状表情、眨眼减少锥体外系统病变产生的体征：两类： 肌张力变化：肌张力强直性增高 、减弱以及游走性的增强和减弱； 不自主运动：舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤等；锥体外系统病变与临床表现的关系损害部位 苍 白 球 纹 状 体 肌 张 力 增 高 减 低运 动 减 少 增 多临床表现 肌 强 直 舞蹈样动作动作缓慢联合动作减少表情缺乏语言单调运动障碍性疾病分类：运动减少 如帕金森病和帕金森综合征；运动增多 如震颤、肌张力障碍、舞蹈症 、手脚徐动、抽搐；其他疾病 如共济失调、肝豆状核变性；运动障碍性疾病治疗原则：应根据病人具体情况制定个体化治疗方案病因治疗药物治疗手术治疗 帕 金 森 病Parkinsons disease，PD又称震颤麻痹（paralysis agitans）是一种好发于中老年人的中枢神经系统的变性疾病。60岁以上老人的发病率约 1 。临床表现特点 静止性震颤肌强直运动徐缓姿势不稳 病因和发病机制 病因和发病机制不完全明了。1环境因素 流行病学研究发现 除草剂、农药及杀虫剂等的接触有关 ； 吸毒者因吸食海洛因的副产品易出现 帕金森样临床症状,并成功地建立了帕金森病 的动物模型； 吸烟者发病率降低或发病时间延迟；2. 遗传因素 有1015的PD病人有阳性家族史 ，多呈常染色体显性遗传； PD的发病与多种基因突变有关，如-synuclein、Pakin，不断有新的基因突变被发现； PD的发病与遗传的易感性有关；3. 其他因素 氧自由基 兴奋性氨基酸 线粒体功能障碍 免疫异常 神经营养因子缺乏 细胞凋亡病理 黑质致密部的色素脱失； 大量的DA神经元丧失，帕金森病病人出现临床症状时，黑质中的DA神经元已丧失60，DA的含量较正常人减少了80以上； 出现路易体（Lewy bodies，LB）和苍白体（pale bodies，PB）；临床表现主要症状 次要症状静止性震颤 精神症状肌强直 语言障碍运动迟缓 睡眠障碍姿势障碍 自主神经功能障碍认知功能障碍静止性震颤 震颤的频率多为46 Hz ；休息时明显，运动时减轻或消失，故称静止性震颤；情绪激动或精神紧张时加重，睡眠时消失； 半数病例以震颤为首发症状，仅15的病例整个病程中不出现震颤；震颤常开始于一侧上肢或下肢，可累及头 、下颌、舌和躯体的双侧 ，手的震颤常表现为“搓丸样”运动。当静止性震颤加剧或与原发性震颤并存时 ，可出现姿势性震颤。肌强直常开始于一侧肢体 ，通常上肢先于下肢， 可累及四肢、躯干、颈 部和面部；患者出现头向前倾 、躯干和下肢屈曲的特 殊姿势；肌强直与震颤合并 者常出现齿轮样强直或 铅管样强直；强直严重者可出现 肢体疼痛。 运动迟缓患者有不同程度主动运动减慢和随意运动减少；按其程度不同分别称为运动迟缓、运动减少和运动不能；患者肢体僵硬，动作缓慢，穿衣、翻身 、洗漱等日常活动难以完成；患者动作启动困难，行走时两臂的摆动减少，步伐变小、变快向前冲，形成特殊的慌张步态 ；面肌运动减少，形成面具脸 ；写字时，字越写越小，小写症；患者的这种困难可以仅在重复某一种动作时明显；患者难于维持重复动作的幅度和速度 ，不能以恒定的高度和固定的节奏用手指尖连续叩击桌面；姿势不稳姿势反射障碍 严重时容易向前或向后倾斜而跌到，跌倒时无正常保护性的反射，而是象木头人样倒下；身体常向影响较轻的一侧凹，造成脊柱侧弯，肩部一侧高一侧低；躯干屈曲，弯腰曲背，膝、肘和掌指关节屈曲；步态障碍 从坐位站起却不能移动双足置于重心之下，造成起立困难；转身缓慢，躯干不能旋转；行走时由于重心改变而失去平衡，患者以增加行走速度来防止跌倒；姿势不稳通常是 PD 晚期的表现；次要症状精神症状 情绪障碍、焦虑或抑郁、静坐不能；认知功能障碍 保持注意困难、记忆减退 、执行能力下降、痴呆；睡眠障碍 入睡困难、早醒、醒后难以再入睡；植物神经功能障碍 心血管反射异常、直立性低血压；语言障碍 说话犹豫不决、重复语言、语言困难；辅助检查脑脊液（CSF） 多巴胺的代谢产物高香草酸（HVA）含量和 5 - HT的代谢产物 5 - 羟吲哚乙酸（5 - HIAA）的含量降低；尿 DA及其代谢产物HVA的含量降低外，血 、尿、CSF的常规检查正常。影像学 颅脑CT检查正常，MRI可见壳核和尾状核的放射性聚集减低； PD诊断标准PD四个主要运动症状中至少有两个存在静止性或姿势性震颤运动迟缓肌强直姿势不稳一侧起病治疗反应（左旋多巴至少1000mg/天，治疗1月）改善程度：中显著改善时间：1年以上 PD排除诊断标准症状突然发生自发缓解的病程阶梯样进展近年接受精神安定剂治疗接触过已报道能引起帕金森综合征的药品或毒素脑炎病史动眼危象核上性下视或侧视麻痹鉴别诊断1. 继发性帕金森综合征 疾病 甲型或乙型脑炎、艾滋病、颅脑外伤和脑血管疾病；毒物或药物中毒 MPTP、CO、氰化物、二硫化碳、甲醇、锰、汞及锂盐、 -甲基多巴、灭吐灵；抗精神病药物常有相应病因所致的原发脑损害的临床表现和影像证据；2. 帕金森叠加综合征 有其他的神经系统损害的症状和体征，往 往提示有帕金森病叠加综合征的可能； 进行性核上性麻痹 病因不完全明了， 少数病例有家族遗传史；可出现运动迟缓、僵 直、吞咽困难和痴呆等；但通常发病较晚，震 颤少见，以躯干为中心的轴性僵直较肢体僵直 多见；眼球上下运动麻痹，早期以垂直性下视 的核上性麻痹多见；头部后仰，容易跌倒；CT 或MRI显整个脑干或中脑萎缩；DA类药物治疗 效果不佳。 多系统萎缩 包括纹状体黑质变性、橄榄脑桥小脑萎缩和ShyDrater综合征，除有帕金森病样症状科，尚有下列特征： 纹状体黑质变性 腱反射亢进、病理反射、晕倒； 橄榄脑桥小脑萎缩 成年后发病，部分病例有阳性家族史，进行性小脑性共济失调 、锥体束征、眼部症状（慢眼球运动，呈凝视状）、脊髓症状、CT或MRI检查可见脑干和小脑萎缩； ShyDrager综合征 直立性低血压、晕厥、性功能障碍、小脑和锥体束症状，DA类药物治疗无效或加重症状。 皮质基底核变性（corticobasal nucleus degeneration） 额顶叶限局性萎缩、气球样皮质细胞肥大、黑质色素脱失、广泛的神经元丧失 。常见症状有：不对称肢体强直，上肢多于下肢，姿势性和动作性震颤、肢体失用症 ，对DA类药物和DA激动剂治疗有效。 偏侧萎缩/偏侧帕金森综合征 症状仅局限于病恻的面部、上肢和下肢，肌张力障碍明显；常有同侧轻度萎缩 ，对左族多巴治疗有效。3. 遗传性帕金森综合征 常染色体显性露易体病 有进行性痴呆 、肢体及轴性肌强直、姿势不稳、步态障碍，部分病例有震颤和精神症状。 肝豆状核变性 慢性进行性舞蹈症 治 疗减轻症状延缓进程提高生存质量症状性治疗 减轻患者的症状，以便尽快地恢复患者的功能，为达到治疗的即刻目的。保护性治疗 尽可能消除病因或干预发病的病理生理机制，以便有可能阻止疾病或至少能减慢疾病的进展，这是治疗的长远目标。修复性治疗 通过脑移植术提供新的神经元或使用神经营养因子以刺激细胞产生更多的多巴胺，来达到治疗目的。症状性治疗1. 左旋多巴及复方制剂左旋多巴 补充黑质-纹状体内DA的不足， 故又称DA一替代疗法。由于DA不能透过血脑屏 障，而左旋多巴能直接进人脑内，在黑质脱羧后 转变成为多巴胺。复方制剂（美多巴和信尼麦） 为避免左旋 多巴的外周脱羧作用，减轻不良反应，提高疗效 ，左旋多巴常与外周的脱援酶抑制剂（甲基多巴 胁或节丝脱）联合应用；服用时从小剂量开始，逐渐增加达到有效的最适剂量。临床上有片剂、胶囊剂、控释型或弥散型等多种制剂供选择使用；副作用 前列腺肥大、窄角型青光眼和严重肝、肾功能不全者，不宜使用这类药物。较长时间或较大剂量应用多巴胺制剂，常出现症状波动和运动障碍抗胆碱能药物 抗胆碱能药物治疗对震颤有效，但对肌强直效果差，对运动迟缓无效；常用的药物有以下几种 ：Trihexyphenidyl Benztropine mesylate Ethopropazine ProcyclidineArtane Cogentin Parsidol Kemadrin安 坦 苄托品 普罗芬胺 开马君620mg/d 16mg/d 150300mg/d 7530mg/d该药主要用于治疗震颤较突出的病例。PD患者对一种抗胆碱能药物效果不好时可换另一种试用。抗胆碱能药物的效果有限，故常作为LD的辅助用药，或用在症状较轻的患者；副作用 口干、便秘、尿潴留、视物模糊 、精神症状等，故较适用于60岁的轻症病例； 金刚烷胺（amantadine） 能增加突触前DA的合成和释放，减少DA的再吸收，同时具有抗胆碱能作用。常用量为每次0. 1g，每日3次。保护性治疗 多巴胺能受体激动剂 直接激动多巴胺受体，减少L- dopa的用量，对DA神经元有保护作用； 溴隐亭（bromocriptine） 每次125mg，每日 1次，逐渐增加剂量，MIB剂量为每日730mg； 培高利特（pergolide） 每日25g开始，逐渐增加剂量，可至每日200300g