甲状腺功能检查及临床意义 莫运聪主要内容 内分泌概述 一、甲状腺激素及分泌调节 二、甲状腺功能紊乱 三、甲状腺功能紊乱的生化诊断 内分泌内分泌是指机体通过某些腺体或特化 细胞，合成并释放具有生物活性的物 质，随血液循环输送到相应的靶器官 、靶细胞、发挥其特定生物学功能的 过程。这类生物活性物质称之为激素 。激素 激素分类：根据激素的化学本质，可分为四类：氨基酸衍生物 肽及蛋白质类固醇 脂肪酸衍生物 激素作用机制： 通过细胞膜受体起作用如肽和蛋白类、氨基酸衍生物类激素。通过细胞内受体起作用主要为类固醇类激素、甲状腺激素等。 一、甲状腺激素及分泌调节 (一) 甲状腺激素的化学及生物合成 (二) 甲状腺激素的运输、代谢 (三) 甲状腺激素的调节 (四) 甲状腺激素生物学作用 (一) 甲状腺激素的化学及生物合成 1碘摄取 2酪氨酸的碘化 3偶联反应 (二) 甲状腺激素的运输、代谢 血液中T3和T4均与血浆蛋白可逆结合 甲状腺激素主要是在肝、肾等组织 通过脱碘反应而代谢甲状腺激素与血浆蛋白的结合 蛋白质 T3 T4TBG 约90% 约70%TBPA 极少 约10%Alb 约10% 约20%总结合量 99.5% 99.96% （三）甲状腺激素分泌调节(四) 甲状腺激素生物学作用 甲状腺激素的作用广泛，主要是增加基础 代谢率和促进组织细胞生长、发育及分化 1对生长发育的影响 2对物质代谢的影响 3其他作用 二、甲状腺功能紊乱 (一) 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism） (二) 甲状腺功能减退症（hypothyroidism） (一) 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称 甲亢，是由于多种病因引起的甲状腺激素分泌过 多所致的一组常见内分泌疾病。根 据 病 因 分 类弥漫性甲状腺肿伴甲亢, 即Graves病（80%）自身免疫性疾病结节性甲状腺肿伴甲亢腺瘤样甲状腺肿伴甲亢甲状腺炎伴甲亢甲状腺癌引起的甲亢垂体性甲亢碘源性甲亢医源性甲亢临床表现突眼，甲状腺肿大 高代谢症候群：由于物质及能量代谢亢 进，常有多食易饥、消瘦、乏力、燥热， 基础代谢增高，血浆胆固醇降低，肌蛋白 分解加速 神经系统兴奋：烦躁、情绪不稳定、肌 肉震颤等 心血管系统症状 (二) 甲状腺功能减退症 按病因可分为原发性和继发性 甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称 甲减，指由各种原因所致甲状腺激素分泌 缺乏或不足引起的一组内分泌病。 临床表现 一、 原发性甲低1.甲状腺自身免疫性疾患（如桥本氏甲状腺炎，Graves病自 发性甲低） 2.亚急性甲状腺炎3.放射性碘治疗后或甲状腺次全切除后4.碘摄入过多或碘缺乏5.甲状腺发育异常6.甲状腺激素合成障碍二、继发性甲低因垂体腺瘤、垂体切除或损伤所致垂体功能减低引起 三、中枢性甲低：因下丘脑功能障碍引起（较少见）四、外周型甲状腺激素抵抗症（较罕见）甲低临床表现 1新生儿甲低 （呆小症或克汀病cretinism） 2儿童甲低症 3成年型甲减 粘液性水肿，伴有骨骼和神经系统发育障碍，身体 矮小、智力低下，表情迟钝以及聋哑等。生长迟缓及智力减退，2岁以后发病者没有永 久性神经系统损害。甲状腺激素对营养物质和能量代谢调节 、维持神经系统及心血管系统正常功能等作用减弱。 三、甲状腺功能紊乱的生化诊断 (一) 血清甲状腺激素测定 (二) 血清甲状腺素结合球蛋白测定 (三) 甲状腺分泌调节功能测定及意义 (四) 甲状腺自身抗体的检测 影响甲状腺激素检测的因素 1生物节律性变化 2年龄影响 3药物影响 4妊娠影响 5TBG浓度的影响 测定原理测定方法：标记免疫分析法 ELISA RIA EMIT CLIA FIA 血清TT4、TT3测定与TBG结合的甲状腺激素，血清中99.96%的 T4、99.60%的T3与蛋白质结合，不具有生物 学活性T3、T4的测定方法:RIA、 酶免疫方法、化学 发光免疫分析法在测定TT4、TT3时，血清需用8-苯胺-1-萘磺 酸（ANS）及巴比妥缓冲液等预处理，使结合 型的T4、T3解离出来再测定。血清TT4、TT3临床意义（1）血清TT3增加:甲亢和血TBG增加降低:见于甲低、低T3综合征和药物的 影响（如服用心得安, 糖皮质素）等血清TT4增加:甲亢和血TBG增加降低:甲低、甲状腺炎、TBG减少、肾 病综合征、低T4 综合征和药物的影响（如服用糖皮质素, 大伦丁等）血清TT4、TT3临床意义（2）(3) 约有5%的甲亢病人T3 增高而T4 正常，称 T3 型甲亢。而在饥饿、慢性消耗性疾病（ 如肝硬化、控制不佳的糖尿病等）时, 外周 T4 转变为rT3 增加，转变为T3 减少，此时 血清T4 正常而T3 减低，即所谓的低T3 综 合征。(4) 从单项指标来说，T3是诊断甲亢最可靠和敏 感的指标，而T4 则是诊断甲低最可靠和敏感 的指标。但随着技术发展，S-TSH成为两者 最可靠和敏感的指标。FT4、FT3测定游离的、具有生物活性、不受TBG影响，直接反 应甲状腺功能生物活性：T3=10倍T4T3Ab和T4Ab可干扰结果：当FT3或FT4异常升高 ，而临床上并无甲状腺功能改变时，应考虑T3或 T4抗体存在。FT4、FT3测定临床意义 FT3和FT4的临床意义与TT3和TT4相同 ，但它不受血清蛋白的影响，而且是代表 着具有生物活性的甲状腺激素的量，因而 具有更重要的临床价值。甲状腺机能亢进 FT4较TT4灵敏，而且FT3较FT4更有价值。(二) 血清甲状腺素结合球蛋白测定 血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）为肝细 胞合成的一种糖蛋白血浆中T4、T3约有70%75%与TBG结合 ，T4与TBG的亲和力大于T3。许多因素影响肝脏中TBG的合成。而TBG浓 度的改变对血清总甲状腺激素浓度影响较大 血清甲状腺素结合球蛋白测定临床意义与甲状腺球蛋白(Tg)不同TBG增加：妊娠、雌激素、急性间歇性卟啉病 、遗传性TBG增高、新生儿、传染性肝炎、甲 减等； TBG降低：肾病综合症、雄性激素、同化类固 醇、严重肝功能衰竭、肢端肥大症、外科手术刺 激、营养不良、甲亢等；促甲状腺激素（TSH）测定 TSH为腺垂体合成和分泌一种糖蛋白，由 和两个亚单位组成。TSH-亚单位与 FSH和LH的亚单位的结构完全相同，由 92个氨基酸组成；亚单位由112个氨基酸 组成，而与其他的激素有较大的不同，从 而表现其特有的生物学活性。TSH水平不受TBG浓度 影响。单独或配合甲状 腺激素测定及动态功能 试验，对甲状腺功能紊 乱及病变部位诊断上很 有价值 国内外均推荐将TSH测 定作为甲状腺功能紊乱 实验室检查的首选项目 。促甲状腺激素（TSH）测定临床意义 （1）主要用于甲亢或甲低的鉴别诊断 (1)如T3 T4 TSH 原发性甲亢，主要 病变在甲状腺；如T3 T4 TSH 继发性甲亢，主要 病变在垂体或下丘脑 (2)如T3 T4 TSH 原发性甲低, 主要病变在甲状腺；如T3 T4 TSH 继发性甲低， 主要病变在垂体或下丘脑 促甲状腺激素（TSH）测定临床意义(3) 注射TRH后血清中TSH有反应，表明垂体 功能正常，病变部位在下丘脑；反之则病变 部位在垂体 (4) 脐带血或足跟血TSH为新生儿先天性甲低 的筛查的首选指标 （但要注意采血时间）促甲状腺激素（TSH）测定临床意义 TSH分泌存在昼夜节律，血液峰值出现在夜间 1011点，谷值见于上午10点左右，二者差别可达2 3倍。因此在结果解释时，必须加以考虑。 某些非甲状腺功能紊乱情况可影响TSH分泌阿狄森病等可致TSH分泌增多；皮质醇增多症及应用大剂量糖皮质激素、全身性危重疾病、慢性抑郁症等可使TSH水平降低 2. 甲状腺功能动态试验 (1) TRH兴奋试验 (2) 甲状腺激素抑制试验 (3) 放射性碘摄取试验 TRH兴奋试验临床意义（1） 鉴别垂体性甲状腺疾病和下丘脑性甲状腺疾病。1.垂体性病变时，基础值低，对TRH无反应；2.下丘脑病变时，基础值低，但对TRH有反应。 注射TRH后阴性反应:血清TSH升高25mU/L延迟反应阳性反应在1h以后出现提示垂体无足够 合成和储存 TSH的功能表明垂体合成和 储存TSH的能 力旺盛垂体本身无病变 TSH储存减少(四) 甲状腺自身抗体的检测 1甲状腺激素抗体（T3-Ab，T4-Ab） 2甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、甲状腺过氧化酶抗体 3. 促甲状腺素受体抗体 4. 小结常见甲状腺功能紊乱主要生化检测甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、甲状腺过氧化酶抗体 甲状腺球蛋白抗体是甲状腺滤泡胶质中甲状腺球蛋白的自身抗体 甲状腺微粒体抗体是甲状腺细胞质中微粒体的自身抗体 这两个抗体在桥本甲状腺炎、Graves病和特发性黏液水肿者中多明显 升高，尤其以桥本甲状腺炎明显。 对自身免疫性与非自身免疫性甲状腺疾病的诊断与鉴别诊断具有重要 意义。促甲状腺素受体抗体 这种抗体与自身免疫性甲状腺疾病的发生、发展和 转归关系最为密切。TRAb测定：生物学分析方法和放射受体测定法 TRAb意义：只存在于自身免疫性甲状腺疾病患者 的血清中，未经治疗的GD患者血清TSAb和TBII的阳 性率高达90以上，因此这些抗体的测定有助于自身 免疫性甲状腺疾病的诊断。TRAb可做为甲亢、甲低 病因鉴别的重要参考指标 项 目甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症Graves 病甲状腺 腺样瘤垂体 腺瘤异 源 性甲状 腺性垂体 性下丘 脑性血清 甲状 腺激 素升高升高升高升高降低降低降低血清 TSH降低降低升高升高升高降低降低TRH 兴奋 试验 *阴性阴性阳性阴性强阳性阴性延迟 反应