高血压伴糖代谢异常患者的血压管理2015年糖代谢异常与动脉粥样硬化性 心血管疾病临床诊断和治疗指南解读复旦大学附属华山医院 心内科 潘俊杰123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目目 录录CONTENTS123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目目 录录CONTENTS中国高血压患者伴糖代谢异常流行严重 且FPG+OGTT筛查检出率较FPG更高横断面研究，入选中国8个城市10173例高血压患者，其中5322例行OGTT另有研究显示，通过空腹血糖(FPG)和负荷后2h血糖(2hPG)检测中国门诊高血压患者（46家医院，共纳入4942例患者）的糖尿病患病率为24.3，其中有34.7为新诊断 病例。对5322例门诊 高血压患者行 OGTT的结果显 示，糖尿病的 检测率提高 8.1%，IGR提高27.7%，所 有糖代谢异常 患者的诊断率提高35.8%1.Hypertension Research (2014) 37, 8287 2. BMJ Open，2013，3(11)：e003798OGTT( oral glucose tolerance test): 口服葡萄糖耐量试验 IGR (impaired glucose regulation): 葡萄糖调节受损高血压合并糖 尿病患者高血压合并糖 尿病患者糖尿病患者中高血压患者中1.高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013. 2. 胡大一等.中华心血管杂志；2010；38（3）：230-238中国糖尿病患者伴发高血压比例同样很高高血压与糖代谢异常常合并存在， 并导致心血管事件发生风险增高 高血压合并糖代谢异常： 导致动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）风险增高4倍 心脑血管事件的风险至少是单纯 高血压或单纯糖尿病的倍 死亡风险将增加7.2倍1.中国高血压防治指南2010 2. 糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,43(6):488-5061+12高血压合并糖尿病人群的心血管死亡风险 显著高于不合并糖尿病的高血压人群Diabetes Care 1993;16(2):434-444 一项队列研究，共纳入347,978例35-57岁男性，其中79,693例为不合并糖尿病的高血压患者；5,163例为正在服用 降血糖药物的糖尿病患者，这些糖尿病患者中有2,090例同时伴有高血压；随访12年。 旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响一项为期12年的大型队列研究N=347,978 男性123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目目 录录CONTENTSATTEND研究显示：在心内科， 高血压患者合并糖尿病患者比例高，且漏诊现象严重既往确诊 糖尿病27.1%新诊糖尿病 5.5%心内科高血压患者（完成研究病例数 N=1304）糖尿病 32.6%非糖尿病 67.4%糖尿病 32.6%非糖尿病 67.4%在心内科，每3个高血压患者就有1个是高伴糖患者每6个高伴糖患者，就有1个漏诊ATTEND研究报告如何尽早发现糖代谢异常？请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。1请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。2请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。3危险因素筛查糖代谢异常的筛查手段和诊断标准高血压患者伴血糖代谢异常的筛查流程心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志, 2012,51(7):574-578建议心内科患者符合下列任何条件之一者 应行糖代谢异常筛检危险因素筛查年龄45岁超重（腰围男性85cm、女性80cm或BMI24kg/m2）糖尿病家族史妊娠糖尿病史曾被诊为IGR（IGT或IFG）心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志, 2012,51(7):574-578最新ADA糖尿病防治指南“将高血压、 血脂异常和CVD都列为糖尿病高危特征之 一，因此绝大多数心内科患者都具有至少一 个糖尿病高危因素IGR (impaired glucose regulation): 葡萄糖调节受损IFG(impaired fasting glucose): 空腹血糖受损IGT(Impaired Glucose Tolerance): 糖耐量减低糖代谢异常的筛查手段主要包括糖代谢异常的 筛查手段空腹血糖(FPG): q 建议以FPG56mmol/L作为心内科患者行OGTT检查的切点随机血糖：q 以随机血糖78mmol/L作为行OGTT检查的切点糖化血红蛋白(HbAlC)q 建议以HbAlc5.7作为心内科患者行OGTT筛查的切点口服葡萄糖耐量试验(OGTT):q 建议合理利用简易0GTT，将其作为心内科早期发现糖代谢异常的主要筛查手段心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志, 2012,51(7):574-578未诊断糖尿病的心内科门诊患者*， 如伴有糖代谢异常高危因素OGTT筛查OGTT（2 hPG） 11.1mmol/L或FPG 7.0mmol/L，若伴 糖尿病症状，启动生 活方式干预+药物治 疗IFG*：生活方式干预 IGT*：生活方式干预 ，必要时药物治疗空腹及复核后2h均正 常，定期随访 择期复查血糖 若诊断为糖尿病：生活 方式干预+药物治疗若无糖尿病症状，需 择期复查血糖空腹血糖/随机血糖/HbA1c筛查5.6mmol/LFPG 7.0mmol/L或 7.8mmol/L 2hPG 11.1mmol/L 或HbA1c 5.7%FPG 7.0mmol/L或 随机血糖 11.1mmol/L，若伴 糖尿病症状，启动生 活方式干预+药物治 疗若无糖尿病 症状，需复 查血糖如有以下任一指标是 否图中实线示心内科患者如无特殊情况，均建议直接行口服糖耐量试验（OGTT），虚线示如莺条件所限，也可选择虚线 流程初筛后再行OGTT，除外严重心力衰竭、心肌梗死等急症期，IFG：空腹血糖受损， 6.1mmol/LFPG 7.0mmol/L，且2hPG7.8mmol/L，IGT：糖耐量受损，FPG7.8mmol/L且7.8mmol/L2hPG 11.1mmol/L。在ASCVD的 高危人群(如 肥胖、高血 压或有糖 尿病家族史) 和患者，建 议依据此流 程直接进行 血糖异常的 筛查高血压伴血糖代谢异常的筛查流程糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,43(6):488-506高血压患者伴血糖代 谢异常的筛查流程123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目目 录录CONTENTS糖代谢异常患者心血管危险因素的综合管理策略生活方式干预 多重危险因素管理抗栓治疗血脂管理血压控制糖尿病患者应采用综合管理策略，在控制血糖的同时应有效降压和降脂治疗 ，以最有效减少ASCVD风险。中国糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南 2015多重心血管危险因素的综合干预将会更大程度的 改善糖代谢异常患者心血管风险Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.一项开放性，平行研究，将患者随机分为常规治疗和综合强化治疗，每组80例2型糖尿病伴MAU患者，平均年龄 55.1岁，平均随访7.8年，主要复合终点为心血管死亡、非致命性心肌梗死，非致命性卒中、血运重建和截肢。随访月数主要复合终点事件率（%）常规治疗综合强化治疗RR （95%Cl）P值肾脏病变视网膜 病变常规治疗 更好综合强化 治疗更好自主神 经病变周围神 经病变常规治疗：遵循指南的治疗。 综合强化治疗：血糖、血压、血脂和蛋白尿综合管理心血管死亡等终点事件微血管终点事件HR=0.47, P=0.01指南明确指出： 高血压伴糖代谢异常患者降低心血管事件需重视血压管理糖尿病患者血压控制的建议推荐推荐推荐 类别证据 水平糖尿病合并高血压患者控制血压以 降低心血管事件风险IA血压降低是高血压伴糖尿病患者获益的根本糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,43(6):488-506控制高伴糖患者的血压能显著降低主要心血管事件Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):322-7主要心血管事件*（/1000人年）高血压发病1年后血压值（mmHg）*包括心梗和出血、血栓性卒中一项针对糖尿病患者早期控制血压对心血管结局的益处的研究 入选15,665例成年糖尿病患者，符合新发高血压标准，平均随访3.2年P=0.004P0.0001P=0. 31此研究结论提出： 高血压伴糖代谢异常患者需积极控制高血压“糖尿病患者新发高血压，1年内未能充分降 压显著增加后续3年内主要心血管事件发生风 险。 糖尿病患者积极控制新发高血压或能带来重 要的短期临床获益。”Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):322-7然而在心内科， 高血压伴糖代谢异常患者的血压达标率不容乐观高伴糖患者血压达标率 内分泌科 vs. 心内科血压达标值：高伴糖 130/80mmHgN=607N=434血压达标率ATTEND研究报告如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值2严格筛查MAU3合理选择降压药物ACCORD研究：与标准治疗组相比， 强化治疗组卒中风险虽有下降，但并未显著降低主要复合终点The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.结论：该研究不支持将收缩压降至120 mmHg以下2011年Circulation杂志发表Meta分析： 旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31. 研究者使用PUBMED, EMBASE和CENTRAL检索了1965年至2010年10月期间，在2型 糖尿病患者或空腹血糖异常/糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临床试验 这些试验均入组100例以上的患者，强化降压组收缩压控制在135 mmHg，标准降压组 140 mmHg，对患者进行了1年以上的随访并评估了大血管和微血管事件 共有13项随机临床试验，包括37736例患者符合纳入标准而进入该Meta分析Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者 目标SBP为130-135mmHg最佳强化降压组患者的全因死亡率降低 10%，但主要归因于130mmHg SBP135mmHg 2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135 mmHg是可以接受的。然 而，对于更积极的目标(130 mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微 血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加将收缩压降低至130 mmHg 以下 可以更为明显的降低卒中发生率，但其他心血管事 件未减少，不良反应事件发 生率却显著增高Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.2015AHA刚公布的ACCORDION研究则显示，糖 尿病患者目标血压为120mmHg以下更佳Cushman WC, Evans GW, Cutler JA. American Heart Association 2015 Scienti