黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸的诊断与鉴别诊断n n黄疸是高胆红素血症的临床表现，即血中黄疸是高胆红素血症的临床表现，即血中 胆红素增加而使巩膜、皮肤、粘膜以及其胆红素增加而使巩膜、皮肤、粘膜以及其 他组织和体液发生黄染的现象。正常血中他组织和体液发生黄染的现象。正常血中 胆红素不过胆红素不过17mol/L(1.0mg/dl)17mol/L(1.0mg/dl)，如胆红素，如胆红素 超过正常值而肉眼仍未能察见黄疸时，可超过正常值而肉眼仍未能察见黄疸时，可 名为隐性或亚临床黄疸。黄疸不是一个独名为隐性或亚临床黄疸。黄疸不是一个独 立疾病，而是许多疾病的一种症状和体征立疾病，而是许多疾病的一种症状和体征 ，梗阻性黄疸尤其多见于肝脏、胆系和胰，梗阻性黄疸尤其多见于肝脏、胆系和胰 腺疾病，如肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺腺疾病，如肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺 癌及消化道肿瘤的淋巴转移等。癌及消化道肿瘤的淋巴转移等。 发病机理发病机理 n n一、一、胆红素的来源胆红素的来源： 已知胆红素由血红蛋白中血已知胆红素由血红蛋白中血 红素（红素（hemeheme）转化而来，正常人每日生成胆红素）转化而来，正常人每日生成胆红素 约约250250350mg350mg，其中，其中80%80%85%85%来自循环中衰来自循环中衰 老红细胞。红细胞平均寿命老红细胞。红细胞平均寿命120120天，每日约有天，每日约有1%1% 衰老红细胞在网状内皮系统（脾脏、骨髓、肝脏衰老红细胞在网状内皮系统（脾脏、骨髓、肝脏 ）内被裂解，释出血红蛋白（每日）内被裂解，释出血红蛋白（每日4 46g6g）。血红）。血红 蛋白中血红素经血红素加氧酶作用转变为胆绿素蛋白中血红素经血红素加氧酶作用转变为胆绿素 ，胆绿素再由胆绿素还原酶催化成胆红素。一克，胆绿素再由胆绿素还原酶催化成胆红素。一克 血红蛋白能生成血红蛋白能生成34mg34mg胆红素，余下小部份（胆红素，余下小部份（1515 20%20%）胆红素并非来自衰老红细胞，故称旁路性）胆红素并非来自衰老红细胞，故称旁路性 胆红素；来源有二，一为骨髓，另一为肝脏。胆红素；来源有二，一为骨髓，另一为肝脏。 发病机理发病机理 n n二、二、胆红素的运输胆红素的运输：上述胆红素是游离胆：上述胆红素是游离胆 红素，因未经肝细胞处理，没有和葡萄糖红素，因未经肝细胞处理，没有和葡萄糖 醛酸结合，因此是非结合型胆红素，又名醛酸结合，因此是非结合型胆红素，又名 间接胆红素，为脂溶性。游离胆红素于血间接胆红素，为脂溶性。游离胆红素于血 循环中附着在白蛋白上，形成胆红素循环中附着在白蛋白上，形成胆红素- -白蛋白蛋 白复合物，运载到肝脏。白复合物，运载到肝脏。发病机理发病机理n n三、三、胆红素的摄取胆红素的摄取：在肝窦，胆红素被肝：在肝窦，胆红素被肝 细胞微突所摄取，并将白蛋白与胆红素分细胞微突所摄取，并将白蛋白与胆红素分 离。胆红素进入肝细胞后，有胞浆载体蛋离。胆红素进入肝细胞后，有胞浆载体蛋 白白Y Y和和Z Z所携带，并转运到光面内质网的微所携带，并转运到光面内质网的微 粒体部分。粒体部分。发病机理发病机理n n四、四、胆红素的结合胆红素的结合：非结合胆红素在肝细：非结合胆红素在肝细 胞内质网内，经醛糖酸移换酶的作用与葡胞内质网内，经醛糖酸移换酶的作用与葡 萄糖醛糖酸结合而成结合胆红素。萄糖醛糖酸结合而成结合胆红素。发病机理发病机理n n五、五、胆红素的排泄胆红素的排泄：结合胆红素形成后，连同胆：结合胆红素形成后，连同胆 汁的其他成分经胆汁分泌装置排入毛细胆管，再汁的其他成分经胆汁分泌装置排入毛细胆管，再 经胆系由肝内排出肝外，再进入肠道，结合胆红经胆系由肝内排出肝外，再进入肠道，结合胆红 素入肠道后，由肠道细菌脱氢酶的作用还原为尿素入肠道后，由肠道细菌脱氢酶的作用还原为尿 胆原，大部分随粪便排出，又称粪胆原；小部分胆原，大部分随粪便排出，又称粪胆原；小部分 经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝 脏，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠脏，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠 内，这一过程称为胆红素的内，这一过程称为胆红素的“ “肠肝循环肠肝循环” ”。从肠道。从肠道 重吸收的尿胆原有很少部分进入体循环，经肾脏重吸收的尿胆原有很少部分进入体循环，经肾脏 排出。排出。临床表现临床表现 n n由于出现黄疸的原发病各不相同，所以临由于出现黄疸的原发病各不相同，所以临 床表现多种多样，既有原发病所引起的，床表现多种多样，既有原发病所引起的， 也有黄疸本身所产生的。此外仅简述黄疸也有黄疸本身所产生的。此外仅简述黄疸 病人所出现的共同表现病人所出现的共同表现 临床表现临床表现 n n（一）皮肤、巩膜等组织的黄染（一）皮肤、巩膜等组织的黄染 胆红素对含有弹性硬蛋白的组织具有较胆红素对含有弹性硬蛋白的组织具有较 大的亲和力，所以含有该组织的巩膜、皮大的亲和力，所以含有该组织的巩膜、皮 肤和粘膜最易出现黄疸。黄疸加深时，尿肤和粘膜最易出现黄疸。黄疸加深时，尿 、痰、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不、痰、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不 变色。黄染的深浅不一，与引起黄疸的原变色。黄染的深浅不一，与引起黄疸的原 发病以及黄疸原发病以黄疸持续的时间长发病以及黄疸原发病以黄疸持续的时间长 短有关。短有关。 （二）尿和粪的色泽改变 （二）尿和粪的色泽改变 n n肝细胞性和梗阻性黄疸时尿色加深，甚至肝细胞性和梗阻性黄疸时尿色加深，甚至 呈浓茶色，尿色加深的程度与尿中胆红素呈浓茶色，尿色加深的程度与尿中胆红素 含量有关。有些患者首先发现尿色变深，含量有关。有些患者首先发现尿色变深， 有些则先察觉巩膜、皮肤和粘膜的黄染。有些则先察觉巩膜、皮肤和粘膜的黄染。 溶血性黄疸虽有巩膜皮肤黄染，但尿色不溶血性黄疸虽有巩膜皮肤黄染，但尿色不 深，在急性大量溶血时，尿中出现血红蛋深，在急性大量溶血时，尿中出现血红蛋 白尿而使尿液呈酱油色。梗阻性黄疸时粪白尿而使尿液呈酱油色。梗阻性黄疸时粪 色变淡，甚至完全灰白。色变淡，甚至完全灰白。 （三）消化道症状（三）消化道症状 n n黄疸病例常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶黄疸病例常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶 心、呕吐、腹泻或便秘等症状，常因原发心、呕吐、腹泻或便秘等症状，常因原发 病不同而稍有差异。病不同而稍有差异。（四）胆盐血症的表现（四）胆盐血症的表现 n n肝外梗阻性黄疸和肝内胆淤可因胆盐排泄肝外梗阻性黄疸和肝内胆淤可因胆盐排泄 受阻而滞留血中，称胆盐血症。其主要表受阻而滞留血中，称胆盐血症。其主要表 现为：现为：皮肤瘙痒，但瘙痒与黄疸程度可皮肤瘙痒，但瘙痒与黄疸程度可 一致；一致；心动过缓见于深度黄疸病人，与心动过缓见于深度黄疸病人，与 胆盐刺激迷走神经和抑制心脏传导有关；胆盐刺激迷走神经和抑制心脏传导有关； 肠道因缺乏胆盐，影响脂肪消化和脂溶肠道因缺乏胆盐，影响脂肪消化和脂溶 性维生素的吸收，而致腹胀、出血倾向、性维生素的吸收，而致腹胀、出血倾向、 脂肪泻和夜盲症等表现；脂肪泻和夜盲症等表现；乏力、精神萎乏力、精神萎 靡和头痛，似与胆盐对中枢神经系统的毒靡和头痛，似与胆盐对中枢神经系统的毒 性作用有关。性作用有关。 辅助检查辅助检查 n n黄疸病倒的实验室检查较多，有助于病 黄疸病倒的实验室检查较多，有助于病 因的鉴别诊断，应当合理地加以选择。因的鉴别诊断，应当合理地加以选择。 （一）肝功能试验 （一）肝功能试验n n1.1.血清胆红素测定血清胆红素测定 血清胆红素分一分钟胆红素和总胆红素血清胆红素分一分钟胆红素和总胆红素 两种。前者相当于结合胆红素（两种。前者相当于结合胆红素（CBCB），正），正 常不超出常不超出3.4mol/L (0.2mg/dl)3.4mol/L (0.2mg/dl)，波动范围，波动范围 为为.85.853.4mol/L3.4mol/L（0.050.050.2mg/dl0.2mg/dl）。总）。总 胆红素（胆红素（TBTB）系结合和非结合胆红素之各）系结合和非结合胆红素之各 ，以非结合胆红素为主，正常不超出，以非结合胆红素为主，正常不超出 17mol/L17mol/L（1.0mg/dl1.0mg/dl）。）。 2.2.尿液中胆红素尿液中胆红素 n n溶血性黄疸尿液不含胆红素，肝细胞性和溶血性黄疸尿液不含胆红素，肝细胞性和 梗阻性黄疸均呈阳性反应。梗阻性黄疸均呈阳性反应。 3.3.尿液中尿胆原尿液中尿胆原 n n急性大量溶血时，尿液中尿胆原显著增加急性大量溶血时，尿液中尿胆原显著增加 ，慢性少量溶血时，尿胆原含量变化不大，慢性少量溶血时，尿胆原含量变化不大 。肝细胞性黄疸时，尿液尿胆原可增加；。肝细胞性黄疸时，尿液尿胆原可增加； 肝内胆淤时则可减少，甚至消失。肝外梗肝内胆淤时则可减少，甚至消失。肝外梗 阻时尿中多无尿胆原，尤其是癌性黄疸。阻时尿中多无尿胆原，尤其是癌性黄疸。 4.4.粪中尿胆原粪中尿胆原 n n梗阻性黄疸时可见下降，结石性梗阻常为梗阻性黄疸时可见下降，结石性梗阻常为 不完全性，而癌性梗阻则可完全性。长期不完全性，而癌性梗阻则可完全性。长期 粪中尿胆原减少，提示癌性黄疸。粪中尿胆原减少，提示癌性黄疸。 5.5.蛋白质代谢试验蛋白质代谢试验 n n血清蛋白定量、蛋白电泳分析对黄疸的鉴血清蛋白定量、蛋白电泳分析对黄疸的鉴 别意义不大。血浆白蛋白下降见于严重肝别意义不大。血浆白蛋白下降见于严重肝 实质损害，如慢性肝炎、失代偿期肝硬化实质损害，如慢性肝炎、失代偿期肝硬化 和晚期肝癌。血浆球蛋白升高和白蛋白、和晚期肝癌。血浆球蛋白升高和白蛋白、 球蛋白比例倒置见于活动性慢性肝病和结球蛋白比例倒置见于活动性慢性肝病和结 缔组织病等。血浆总蛋白的变化在肝细胞缔组织病等。血浆总蛋白的变化在肝细胞 性黄疸时比较明显。长期肝外梗阻和胆汁性黄疸时比较明显。长期肝外梗阻和胆汁 性肝硬化，血浆性肝硬化，血浆22和和 球蛋白明显增高球蛋白明显增高 辅助检查辅助检查 n n6.6.血胆固醇、胆固醇酯和蛋白血胆固醇、胆固醇酯和蛋白X X（LP-XLP-X）测）测 定反映肝细胞的脂质代谢功能以及胆系的定反映肝细胞的脂质代谢功能以及胆系的 排泄功能排泄功能 7.7.血清胆汁酸测定血清胆汁酸测定 n n胆汁酸在肝内合成及分泌，正常人血清中胆汁酸在肝内合成及分泌，正常人血清中 含量不超过含量不超过10mol/L10mol/L。肝胆疾病时，胆汁。肝胆疾病时，胆汁 酸代谢发生紊乱。肝细胞对胆汁酸与胆红酸代谢发生紊乱。肝细胞对胆汁酸与胆红 素摄取和排泄机制不同，在非结合型高胆素摄取和排泄机制不同，在非结合型高胆 红素血症如红素血症如GilbertGilbert症及溶血性黄疸时，并不症及溶血性黄疸时，并不 存在胆汁酸潴留，故有助于黄疸鉴别存在胆汁酸潴留，故有助于黄疸鉴别 8.8.血清酶学检查血清酶学检查 n n血甭酶活力（简称血酶）测定对黄疸的病血甭酶活力（简称血酶）测定对黄疸的病 因诊断可有一定帮助。临床上常用的血酶因诊断可有一定帮助。临床上常用的血酶 有两大类：有两大类：反映肝细胞损害的酶类，主反映肝细胞损害的酶类，主 要丙氨酸氨基移换酶（要丙氨酸氨基移换酶（ALTALT），及门冬近酸），及门冬近酸 氨基移换酶（氨基移换酶（ASTAST）等，）等，反映胆道病变的反映胆道病变的 酶类，如碱性磷酸酶（酶类，如碱性磷酸酶（ALPALP）和）和-谷氨酰转谷氨酰转 肽酶（肽酶（GGTGGT）。）。 9.9.血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定 n n维生素维生素K K在肝细胞内能促使凝血酶原形成。在肝细胞内能促使凝血酶原形成。 肝细胞性黄疸时，凝血酶原的形成减少，肝细胞性黄疸时，凝血酶原的形成减少， 凝血酶原时间延长。维生素凝血酶原时间延长。维生