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空军总医院 纪树国弥漫性肺泡出血 近年来,弥漫性肺泡出血(Diffuse Alveolar Hemorrhage,DAH)屡见于临床,多 数病例经历了漫长的认识误区,甚至延误诊断 。此症大多来势凶险,症状复杂,基础病往往 被忽视。不典型的多系统受累,迷惑了不少临 床医生。及时诊断,正确抢救治疗,才能挽救 患者生命。此病已为国内外学者重视,对其研 究较前有长足进步。概念 DAH病因多,原发病临床表现各异,起病急缓 不一,发病机制不尽相同,但自身免疫性疾病 居多。一旦合并DAH,极易出现胸闷、气憋、 低氧血症以至呼吸衰竭。部分患者有不同程度 的咯血或无咯血,但有明显的贫血或血色素迅 速下降。胸片或CT可见肺弥散肺泡充盈浸润影 或间质病变。患者基础病可致发热、全身衰竭 、肾功能减退,皮肤、神经、肌肉、肝脏等多 系统受损,以至呼吸、肾、多脏器衰竭。DAH基础疾病和分类引发DAH的疾病很多,目前多数学者将其分为几大类1.肺小血管炎较多见于Wegener肉芽肿,显微镜下多血管炎Churg-Strauss综合征孤立性肺血管炎原发性冷球蛋白血症Behcet 综合征Pauci-肾小球肾炎(寡免疫肾小球肾炎) 等这组疾病经常并发DAH,且有咯血及贫血。2.免疫性疾病如 Goodpasture 综合征结缔组织病(尤多见于系统性红斑狼疮 , SLE)免疫复合物相关性肾小球肾炎急性移植物排异(如干细胞移植等)原发性抗磷脂综合征。3、凝血障碍。如血栓性及原发性血小板减少性紫癜、 抗凝、抗血小板、溶血药物不当使用等 。 4、原发性肺含铁血黄素沉着症。 5、其他。如药物/毒素中毒,放射反应,二尖瓣狭窄,肺静脉阻塞综合征 等近年来免疫缺陷病,如AIDS病骨髓移植后并发 DAH有所增加。三、临床表现 DAH主要表现为咯血,咯血量从极少量或无咯血 ,到致命性大咯血。大咯血虽不常见,但十分 危险。 一次咯血量大于100ml即认为大咯血,或咯血伴 面色苍白,呼吸急促,发绀,或有窒息症状, 均认为系大咯血。 应迅速抢救患者,保持呼吸道通畅,及时吸痰 ,吸血,防止窒息。并作气管插管及呼吸机通 气准备。为下一步治疗抢得先机。 第二个主要症状是呼吸困难、气憋、伴 干咳。此症状可发生在原有基础病的基 础上突然加重,亦可“爆发式”发生, 随之而来的是患者烦躁、发绀、缺氧, 严重者呼吸窘迫,张口呼吸有“濒死” 感觉。 此时血氧分压明显下降,或伴呼吸性碱 中毒,以致呼吸衰竭。 这是由于肺泡被出血所充盈,通气/血流 比例失调,加之贫血所致。 辅助检查 患者的显著特点是与咯血量极不对称的缺 铁性、失血性贫血或短期内贫血加重(24 小时血红蛋白降低2g/dL以上)。 肺功能显示弥散功能DLco高30%基线值。贫血者DLco下降,此症贫血而DLco反升高 。胸部X片及CT(HRCT)是诊断的必要条件。 肺浸润,有时很类似肺水肿的表现。双肺 弥 散,或局限浸润,可见支气管含气征。一 般 2-3天内吸收而呈网状,1-2周内可望吸收 。很少胸腔渗出及肺不张。 支气管肺泡灌洗(BAL)检查 其目的是确定肺泡出血及出血范围。 支气管肺泡灌洗液(BALF)在DAH为非外伤引 起的血性液体,其红细胞含量明显增多,至少 有三个不同的支气管回收液应为相同的血性液 体。 亚急性病例,出血24小时后,BALF可见吞噬含 铁血黄素的肺泡巨噬细胞达20%以上,并可见 红细胞,中性粒细胞,此现象对DAHS诊断敏感 性好。 BALF应同时做细菌培养、霉菌、卡氏肺囊虫、 病毒学检查。DAH很少需要作肺活检 经纤维支气管镜活检(TBLB)检查尚有争议,因 为组织少,组织受挤压,结构变性,对DAH诊断 只有参考价值。 但对除外某些局限病变及基础病诊断有帮助。 开胸肺活检资料甚少,可见肺泡间纤维素沉着, 肺泡充斥红血球,肺泡壁肺泡巨噬细胞内有含铁 血黄色颗粒。弥漫肺泡损伤,偶见间质增厚,几 乎均可见肺毛细血管炎改变,但亦偶见肺毛细血 管炎改变不明显的DAH,有人称柔和“DAH”( bland DAH)。免疫荧光染色可见沿毛细血管有 免疫球蛋白及补体沉积。DAH基础病的临床症状及实验室所见, 例如发热、肾疾病、关节肌肉疼痛、皮疹 、末梢神经炎、继发感染症状,特殊用药 史,骨髓移植史等。 对怀疑药物/毒物所致DAH应作药物、毒物 分析。 二尖瓣狭窄,有明确病史及体征。 对基础病的检查,基于病史、体检及有关 化验,详尽分析。实验室表现为 贫血、白血球升高,其他检查如出凝 血功能、尿常规、冷球蛋白,肝肾功 能,补体、自身抗体(如抗核抗体系 列)、抗肾小球基底膜抗体(CBMA) 、抗中性细胞浆有关抗体(ANCA)、 抗磷脂抗体异常等。 对免疫缺陷者应查CD4/CD8,HIV,寻 找卡氏肺囊虫。 怀疑感染者应作细菌、病毒、支原体 、衣原体、霉菌检查。四、诊断和鉴别诊断DAH诊断条件: 1.咯血。需要严格除外已知病因之咯血,如 感染、结核、新生物、支气管扩张症等。 2.贫血。与咯血量不平行之贫血,或血色素 24小时下降2g/dL。 3.胸部CT提示间质性病变或广泛弥散肺泡浸 润影,亦可有不对称局限浸润。一般无胸 水、肺不张。4.无明显原因气憋、呼吸困难,血氧分压下降 ,肺弥散功能增高,阻塞性通气障碍,甚至 呼吸衰竭。 5.BAL检查可见多段(至少3个不同支气管亚段 )为血性回收液。出血48小时以上,20%以 上BALF的细胞为吞噬含铁血黄素的肺巨噬细 胞。 6.DAH为继发于其他基础病(尤多见于肺血管 炎,结缔组织病)或有药物、毒物、放射性 接触史等,因此有关基础病应仔细分析。最后要再强调,DAH为综合征,一定要 排除其它咯血、贫血、气短、肺部阴影疾 病,尤其是下例病种: 应除外常见的咯血病因,如结核、肺炎、 支气管扩张、肿瘤等。这些病多有明确病 灶,特异病史及体征,而肺内没有弥散阴 影。l对少见的大叶性肺炎,应提高警惕。大叶 性肺炎有明显感染证据,无明显快速进展 之贫血及气短症状(如果不合并心力衰竭 ,一般不十分严重),而且无DAH发病的 基础疾患。 肺水肿,肺部阴影酷似DAH。但心源性或非心源性肺水肿均有明确病因 ,相应体征,而无迅速贫血及DAHs基础病 。近年来测试B型利尿钠肽(B-type natriuretic peptide)对心源性肺水肿 诊断有价值。 肺栓塞。可有气短,少许咯血,肺部阴影 非弥散性,气短严重程度不像DAH严重, 无进行性贫血,无DAH基础病,却多有下 肢静脉血栓,或长期卧床、术后等病史。 通气/灌注扫描,增强螺旋HRCT,磁共振, 肺动脉造影,多可确诊。DAH 基础疾病举例1.Goodpasture 综合征并DAH。l首先说明Goodpasture 综合征限定于血清及组织中 含有抗肾小球和抗肺泡上皮基底膜抗体(anti- CBMA)的患者,为肺出血-肺炎综合征中的独立病l肺出血-肺炎综合征泛指咯血患者在病前或病程中 、后出现肾炎或渗疾患,见于肺血管炎、化学药物 中毒、结缔组织病、骨髓移植等许多病因,而血液 及组织中不一定有抗CBMA。l二者治疗、发病机制不尽相同。临床诊断及表现同 一般DAHs。2.骨髓移植(BMT)后DAHS。l自体或异体BMT后2-3周,约7%-20%患者发 生DAH。表现为爆发式、进行性呼吸困难 、高热、干咳、弥散或多叶肺浸润,重度 低氧血症,血小板减少,黏膜炎,继之呼 吸衰竭、肾功能衰竭。l其病因可能与BMT预处理中放化疗中毒反 应,或移植物抗宿主病。在肺损伤基础上 炎症细胞募集于肺,释放炎症因子、蛋白 酶、氧自由基,进一步加重肺损伤,导致 肺泡出血。l病死率高达70%。3.原发性肺含铁血黄色沉着症。l反复发生DAH,多伴咯血、贫血及发热,儿童多见 。l病因不明,可体温升高,血象多正常。血清IgA上 升,肺活检无血管炎改变。l此症必须排除继发性肺含铁血黄素沉着症,如二尖 瓣狭窄并咯血,孤立性肺毛细血管炎等。l预后差异甚大,有些能自发缓解,有些迅速发展为 弥散肺纤维化,呼吸衰竭,需人工辅助呼吸,平均 存活2-3年。l作者曾见2例,为近亲结婚后代发病,迅速呼吸衰 竭死亡。4.显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis MPA)。 属于肺小血管炎的一种,症状为肺内多 发浸润并有部位、大小、性质之变异, 突发DAH,常有发热,肌肉关节痛,肾脏 受损,(可出现在DAH之前或之后)甚至 肾功能衰竭,多伴末梢神经炎,皮、肾 、肺活检可见典型的小血管炎改变。 P-ANCA阳性,属ANCA相关性血管炎。 并发DAH病死率高达25%,5年存活率60% 。5.孤立性肺血管炎(isolated pulmonary capilaritis,IPC). 临床上仅侵犯肺毛细血管,而不侵犯其 他器官小血管。 部分病例p-ANCA(+),发生呼吸衰竭多 需人工机械通气。 临床表现与其他肺小血管炎类同,但靶 器官仅限于肺。 治疗同大多数肺血管炎一致。6. 二尖瓣狭窄并DHA 在风湿病未被控制的年代十分常见。 其临床特点是咯血发生突然,大口鲜血,量较大, 而非血性泡沫痰。 左心房血液经二尖瓣进入左心室受阻肺淤血,DAH 发生,咯血、呼吸困难,干咳、心悸、胸痛、烦躁 不安,进而发心源性肺水肿,低氧血症,呼吸衰竭 。不能平卧,双肺布满水泡音。 根据二尖瓣舒张期杂音,结合胸片、超声心动,只 要想到此病,诊断不难。 个别患者杂音不清楚或为水泡音掩盖,易于忽略。 此病治疗不同于免疫相关性DAH,而予以扩张血管 ,镇静止血,预防及控制心力衰竭。7. 系统性红斑狼疮(SLE)并DAH。 SLE是结缔组织病中并发DAH最多的疾病。 SLE本身表现较为复杂,常不易诊断。 多发生于年轻女性,侵犯多器官,尤其是皮肤、 肾脏、关节肌肉,多伴有发热。 白血球正常或偏低者多,少数增高。蛋白电泳中 高,血沉快,C-反应蛋白明显高。抗核抗体等 系列自身抗体(+),狼疮抗凝物(+),补体C3 、C4、CH50可降低,CD4/CD8均下降,比例明显倒 置。 并发DAH时肺内模糊阴影,低氧血症呼吸衰竭以至 多脏器衰竭。 DAH亦可为首发表现。8、药物所致DAH。 随药物种类的增多,滥用及药物适应症的扩大, 应引起足够重视。 如近年来对急性冠状动脉综合征及脑血栓、肺栓 塞应用的抗凝药、溶栓药,已有致DAH的报告。 另外尚有许多药物,特别是化疗药物中的细胞毒 药物,及引起肺血管炎的诸多药物。 这类DAH临床表现与用药密切相关,临床表现同 DAH,但治疗不同于免疫相关性的DAH。首先是停 药,然后以药物种类不同,做毒物分析及解毒治 疗,止血。个别药物如青霉胺相关DAH,需同免 疫移植剂或血浆置换。六、治疗原则DAH大部分病因与免疫相关,因此治疗以免疫抑制剂 及糖皮质激素为主。 对严重病例,多应行“冲击治疗”,如甲强龙 1g/d 3d,静滴治疗结束后,如病情有所缓解,可改为 强的松或波尼松(60-120mg/d)短期口服。随病情 好转,逐步减为(1-2)mg/kgd。 单用糖皮质激素冲击治疗效果不佳者,可并用环磷 酰胺冲击治疗(750-1000)mg/m2,静滴3-4周一次, 病情有所缓解时可改为维持量 (1-2)mg/kgd) ,可与强的松维持量合用。 维持治疗时间主要依DAH缓解情况及基础病情的情况 而定,一般2个月左右。 其他免疫移植剂,如硫唑嘌呤、环孢A、吗替麦考 酚酯、氨甲喋呤等亦有应用。 血浆置换对抗CBMA疾病是重要方法,有利于清除 血浆抗体,保护肾功能,减轻DAH。 免疫吸附疗法亦有应用。 静注免疫球蛋白或丙球,对肺血管炎治疗;人类 淋巴细胞单克隆抗体治疗肉芽肿类疾病均有作用 ,有应用活性因子(activated factor )成
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