第第1212节节 直肠肛管疾病直肠肛管疾病教学目标掌握直肠肛管疾病的临床表现 掌握直肠肛管疾病的护理 熟悉痔、肛裂、直肠肛周脓肿、肛瘘 的定义 了解直肠肛管疾病的发病机理（一）、直肠 1、位置：从第3骶椎平面下至齿线，长约12-15厘米 2、特征： 两个弯曲：骶曲和会阴曲 一个膨大：称直肠壶腹 三条横襞：上直肠横襞；中直肠横襞 下直肠横襞 肛管、直肠解剖生理概要（二）肛管l肛柱：肛管内面的纵行粘膜皱襞6-10条 l l肛瓣：肛柱之间半月形粘膜襞 l l肛窦：肛瓣和肛柱下端共同围成的小隐窝 l齿状线:直肠肛管交界处由肛瓣边缘与肛柱下端共 同形成的锯齿形的环状线。l肛垫：位于齿状线至齿状线上位于齿状线至齿状线上1.5CM1.5CM左右左右 ，由静脉，由静脉 丛、平滑肌纤维、弹性组织、结缔组织构成的复合丛、平滑肌纤维、弹性组织、结缔组织构成的复合 体。体。直肠肛管解剖直肠肛管解剖痔的形成l肛垫弹力纤维结构破坏l肛垫内静脉曲张 肛垫病理性肥大移位 内痔l肛垫内慢性炎症纤维化 l 混 合痔l齿状线以下皮静脉丛的病理性扩张 外痔l齿状线以下血栓形成痔是肛垫的病理性肥大和移位。传统认识 是直肠下端黏膜或肛管皮肤下曲张的静脉 团，是成人最常见的肛管疾病。痔的好发部位：肛管的左侧、右前、 右后l 1、痔的病因l经常久坐久站、习惯性便秘 、排尿障碍、妊娠、盆腔肿 瘤等使腹内压增高的因素， 均可造成肛垫内纤维结构破 坏和静脉曲张而形成痔；l此外，直肠下端和肛管有慢 性炎症及饮酒、辛辣食物都 可使血管扩张、肛垫肥厚而 形成痔。2、痔的临床表现l（1）内痔内痔：主要表现为无痛性间歇性便后出血和 痔块脱出，临床分为四度：l 度：排便时滴血或便纸上有血为主，痔块不脱 出肛门外。l 度：排便时便血加重或喷血，便后出血可自行 停止；排便时痔块脱出肛门外，需用手推送还纳。l度：偶有便血，排便或咳嗽、屏气、就站、劳累 、负重时痔块脱出肛门外，需用手推送还纳。l度：偶有便血，痔块长期脱出在肛门外，不能还 纳或还纳后又立即脱出。若痔块脱出后未及时抚慰 ，可刺激括约肌痉挛引起嵌顿性内痔、甚至发生水 肿、溃疡和感染，出现剧烈疼痛。痔块反复脱出， 黏液刺激周围皮肤也可引起瘙痒。（2）外痔 主要表现为肛门异物感或肛门不适、有时瘙痒。 若便秘，排便用力过猛，引起血栓性外痔。（3）混合痔 内痔发展到度以上时多形成混合痔，兼有内 、外痔的症状。l度痔块长期脱 出l 在肛门外l痔的治疗要点l无症状的无需治疗；有症状的无需根治；无效 时考虑手术。l 1、一般治疗l 2、注射疗法l 3、红外线疗法l 4、胶圈套扎疗法l 5、手术治疗 误区 ！l痔的护理要点1、协助检查（1）检查体位（2）配合直肠指检和内镜检查2、炎性痔块护理3、手术治疗护理（1 1）术前护理）术前护理（2 2）术后护理）术后护理 保持大便通畅病情观察缓解疼痛并发症的护理预防便秘 保证维生素、纤维素、水分的摄入避免刺激性食物，戒烟酒定时排便，调节饮食必要时用药、灌肠通便 保持肛门周围清洁 加强锻炼 定期复查肛裂 齿状线下肛管皮肤成裂伤后形成的小溃疡l 排便用力过猛，干硬的粪便通过肛管时，l 撕裂肛管皮肤 慢性溃疡 肛裂l 肛窦炎 肛乳头炎直肠炎向下蔓延 l l 肛裂l 肛乳头肥大 “三联 征”l 前哨痔 l肛裂的临床表现l（1）排便痛：排便时和便后肛门剧烈疼痛是肛 裂的最主要症状。因排便时肛门扩张，粪块刺激 溃疡引起疼痛，便后稍缓解，后又因肛门括约肌 痉挛而引起持续性疼痛，可达数小时。周期性。l（2）便秘：患者因害怕疼痛不敢排便而出现严 重便秘，便秘又使疼痛加重，形成恶性循环；l（3）出血：排便时粪便和溃疡面发生摩擦出现 便 血，为粪便表面带有少量鲜血。l（4）肛门检查：慢性肛裂底深，肉芽灰白，l 边缘不整、增厚纤维化肛周脓肿是肛管周围软组织内或其周围间隙发生急性 化脓性感染而形成的脓肿。形成：l 肛周皮肤感染、损伤、 l肛腺炎（绝大多数） 肛裂、药物注射等合并感染(少数）l l 肛周脓肿 l l 骨盆直肠间隙脓肿(少见 ） l 坐骨肛管间隙脓肿（较常 见） l 肛门周围脓肿（最常见 ）l l l肛周脓肿的临床表现l（1）肛门周围脓肿：最常见，以局部症状为主，表 现为疼痛肿胀压痛。疼痛为肛周持续性跳痛，排便时 加重，肛门旁红、肿、热、痛明显，化脓后有波动感 ；因脓肿表浅全身症状轻。可形成低位肛瘘。l（2）坐骨肛管间隙脓肿：脓肿大而深，全身症状较 明显，有畏寒发热；因脓肿位置较深，刺激直肠可有 里急后重感；肛旁皮肤红肿范围较广，有触痛。溃破 后亦可形成肛瘘。初期局部体征不明显，以后出现肛 门患侧红肿。l（3）骨盆直肠间隙脓肿：脓肿位于肛提肌以上，局 部表现不明显而全身症状严重。早期即可出项全身中 毒症状。局部症状表现为肛门坠胀、便意不尽，常有 排尿困难。直肠指检可触到直肠壁隆起、有触痛和波 动感。如溃破后可形成高位肛瘘。肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽型管 道，多因肛周脓肿引流不畅所致，少数因结核杆 菌感染引起。l 肛瘘有内口、瘘 管 外口三部分组成按瘘管位置高低：低位 肛瘘高位 肛瘘按瘘管外口位置：外瘘内瘘按瘘管与瘘口数目：单 纯性复 杂性辅助检查l1、直肠指检 肛瘘位置表浅时可触及较硬的索条 状瘘管，按压瘘管外口有脓性分泌物排出。直肠肛周 脓肿时患侧直肠壁上触及局部隆起，有压痛或波动感 ，局部穿刺到脓液即可诊断。肛裂患者避免此项检查 。l2、内镜检查 l3、影像学检查l4、特殊检查 判断肛瘘内口困难时l5、实验室检查治疗要点治疗要点l l肛裂肛裂l 初发者保持大便通畅、肛门坐浴、局部涂消炎止痛 软膏或封闭疗法可治愈；慢性肛裂再加以扩肛的方法 。陈旧性肛裂可采用肛裂切除等手术治疗l l直肠肛周脓肿直肠肛周脓肿l感染早期选用有效抗生素、温水坐浴、局部理疗等方 法促使炎症消散；一旦脓肿形成应及时手术切开引流 。l l肛瘘肛瘘l多需手术治疗，将瘘管切开，形成敞开的创面，促使 愈合。l低位肛瘘采用肛瘘切开术或肛瘘切除术。高位肛瘘以 挂线疗法为主。l化脓性肛瘘不能自 愈，应手术治疗。 其中内口的切开或 切除是避免复发的 关键。低位单纯性 肛瘘常用瘘管切开 术或肛瘘切除术； 高位肛瘘对外括约 肌深部以上瘘管宜 加用挂线疗法 。护理措施l1、观察病情 肛裂患者注意排便及疼痛情况。直肠肛 管周围脓肿患者应观察体温、脉搏、血象变化及肛门 局部红肿热痛和波动感等情况。肛瘘者应注意肛周瘘 口流出分泌物的性状和量并记录。 l2、便秘护理 急性炎症期应卧床休息，多饮水、多吃 新鲜蔬菜水果，指导病人养成每天定时排便的习惯。 必要时遵医嘱口服麻仁丸或液体石蜡。 l3、疼痛护理 急性炎症期应用足量、有效抗生素，控 制感染。 l4、肛门坐浴 清除分泌物、清洁肛门，改善局部血液 循环，促进炎症吸收，促进裂口愈合的有效方法，同 时缓解括约肌痉挛、减轻疼痛。 l5、扩肛疗法 通过扩张肛门达到缓解肛门括约肌痉挛 ，扩大创面，促进裂口愈合。 l6、手术患者的护理 手术前后护理与痔基本相同，肛 门部手术后，伤口多敞开不缝合，每天换药12次。、