肾病患者使用ACE抑制剂的 安全性及选择主要内容 ACEI与血肌酐升高 ACEI与高血钾血肌酐急性升高的常见原因有效循环血容量不足老年(大于65岁)，双侧肾动脉狭窄基础血肌酐水平124mol/L (1.4mg/dl)有或无以下情况：(1)糖尿病；(2)心力衰竭；(3)长期高血压达180/110mmHg，而目前达到较低的血压目标值125/25mmHg入 选 条 件(1)随机研究，以ACEI治疗为基础或ACEI为其 降压药物一部分(2)至少随访2年(3)多数参试者治疗开始时的肾功能较正常人 降低超过25%(4)控制血压的目标值在140/90mmHg以内12项随机临床观察符合上述标准进行荟萃分析临床观察 N随访时间 (年) 达到的平均动 脉压, mmHg 肾功能（年下降率） 小于6个月 观察结束 糖尿病 Captopril 研究27 207 3 105 ? - 0.15(Sc clear)Bakris等8 18 5 98 -9.47(GFR) -0.02(Sc clear)Lebovitz等13 28 3 104 ? -6.3(GFR) Nielsen等28 21 3 112 -3.97(GFR) -7.1(GFR) Bjor ck等16 40 2.2 102 -3.8(GFR) -2.0(GFR) 非糖尿病 AIPRI研究29 300 3 100 +26(Cr) +31(Sc) REIN研究10 78 3.5 106 ? -6.3(GFR) Zucchelli等17 32 3 100 ? -0.04(Sc clear)Hannedouche等14 52 3 105 ? -4.8(GFR) MDRD研究25 255 3 105 -5.7(GFR) -3.8(GFR) 94 -14.4(GFR) -2.9(GFR) Ihle等19 36 2 101 -0.42(GFR) -0.7(GFR) Kamper等18 35 2.2 99 -3(GFR) -2.4(GFR) 临床试验观察中肾脏病患者长期应用ACEI对肾功能的影响Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-693结 果ACEI降低血压至目标值时，血肌酐轻度升高，比基础值升高30%以内血肌酐升高在开始治疗的2周，24周趋于稳定血肌酐急性上升见于(1)加用利尿剂或利尿剂加量；(2)加用非甾体类抗炎药；(3)非利尿剂引起的血容量不足如胃肠炎256(2.9) 239(2.7) 221(2.5) 203(2.3) 186(2.1) 168(1.9) 150(1.7) 133(1.5) 115(1.3) 97(1.1) 80(0.9) 62(0.7)ACEI 或 ARB启始基线 1 2 3 4 ABC周血清肌酐, mo/L(mg/dl)A）肾功能正常者在血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄情况下开始应用 ACEI或ARB后可能的血肌酐变化；（B）肾功能不全且不存在A中所列的情况时 应用ACEI或ARB； （C）肾功能正常者应用ACEI或ARB。不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-69323例2型糖尿病患者平均应用ACEI5.6年的肌酐清除率变化，停用ACEI后GFR恢复到基础值，但血压可以用Colnidine控制得很理想，*与基础值比较p65 y 或 体重4-54-5mg/mg/dLdL不使用任何ACE抑制，除非特殊情况（如：肾病综合征范围的蛋白尿）Dr.Prof.Mann当患者长期应用当患者长期应用ACEIACEI 血肌酐水平血肌酐水平4-54-5mg/mg/dLdL如果长期使用ACE抑制剂过程中，血肌酐缓慢升高到4-5mg/dL继续治疗（中断治疗血肌酐不会降低，血压却可能升高）Dr.Prof.Mann血清肌酐升高幅度与基础值相比血清肌酐升高幅度与基础值相比 30-50%30-50%时如何处理？时如何处理？停止使用ACEI补充生理盐水当诱因去除后，及时恢复ACEI治疗（如腹泻或心衰失代偿等诱因纠正后）Dr.Prof.Mann血清肌酐突然上升的情况血清肌酐突然上升的情况AIPRI试验中少见：贝那普利组 安慰剂组入组人数 300 283血肌酐突然升高人数 3 6Dr.Prof.MannACEI引起高钾血症的相关因素摄入过多醛固酮产生减少合并非甾体类抗炎药GFR133 mol/L (1.5 mg/Dl)长效 ACEIs 心力衰竭 血清肌酐 5.1mmol/L观察药物：福辛普利(fosinpril)Lisinopril结果：11%(194/1818)血钾进一步升高37例血钾5.6mmol/L3人血钾6.0mmol/L0.8%(15/1818)因高血钾终止了ACEI治疗ACEI引起高血钾的临床观察Maschio等(1996)报道糖尿病或非糖尿病患者血清肌酐133265mol/L，应用ACEI降血压血钾升高0.40.6mmol/L，自限性。AIPRI试验 ，平均血钾升高0.5mmol/L贝那普利5/3000(1.7%)血钾6.0mmol/l安慰剂3/283(1%) 6.0mmol/L*AIPRI试验：ACEI延缓肾功能衰竭进程试验*ACEI引起高血钾的临床观察REIN试验中，终止治疗的166人中只有2例(1.2%)是因为高钾血症，而且1例应用ACEI，另一例使用安慰剂Captopril试验：3/207(1.4%)出现血钾6.0mmol/L小 结1. 使用ACEI，除血容量不足，双侧肾动脉狭窄外，不引起GFR显著下降2. 使用ACEI，发生高钾血症的危险非常低(30%ACEI剂量降低50% 加其他药物控制血压至目标值4周后复查，如果稳定，按A处理 如仍30%升高，停用ACEI 用其他药物控制血压血压未达到目标值继用ACEI 加其他药物达到血压目标值23周复查肌酐和电解质肌酐升高30%升高 加其他药物B安全使用ACEI的流程图血清肌酐升高50%排除低灌注状态 (容量减少和使用NSAID)开博通肾扫描 血管造影排除 双侧肾动脉狭窄C安全使用ACEI的流程图低灌注状态被纠正后 恢复ACEI使用主讲人 梅长林 第二军医大学长征医院肾内科 解 放 军 肾 脏 病 中 心