解读最新07欧洲高血压指南广州军区总医院 俞宙 副主任2007-10-22 专题讲座高血压患病与控制现状 最新欧洲高血压指南介绍 -阻滞剂合理应用新视点 钙_阻滞剂合理应用新视点 ACEI,ARB合理应用新视点主要内容中国中国1818岁岁人群高血压患病率明显上升人群高血压患病率明显上升31%18.8%14.35%高血压患病率%1991年2002年2002 2002 年卫生部组织的全国居民年卫生部组织的全国居民27 27 万人营养与健康状况调查资料万人营养与健康状况调查资料中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005全国患病人数约1.6 1.6 亿亿高血压位居中国中年人群死亡危险因素首位高血压位居中国中年人群死亡危险因素首位1.231.23高血压高血压吸烟吸烟缺乏体力活动缺乏体力活动1.481.481.201.20死亡风险死亡风险RRRR中国高血压防治指南中国高血压防治指南. 2005. 200500.20.40.60.811.21.41.6中国40 岁17 万人群8 年随访结果中国人群高血压治疗率和控制率低中国人群高血压治疗率和控制率低20022002年调查显示，年调查显示， 知晓率：知晓率：30.2%30.2%； 治疗率：治疗率：24.7%24.7%； 控制率：控制率：6.1%6.1%。中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005高血压控制率 仅为6.16.12002 2002 年卫生部组织的全国居民年卫生部组织的全国居民27 27 万人营养与健康状况调查资料万人营养与健康状况调查资料2007 ESC/ESH高血压指南 定义与分类分类收缩压（ mmHg）舒张压（ mmHg）理想180和/或110单纯收缩期高 血压（ISH）140和1.7) 糖尿病伴微蛋白尿 葡萄糖耐量减低肥胖 以静息为主的生活方式 纤维蛋白原增高靶器管受损情况 左室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和或血浆肌酐浓度轻度升高160-177umolL （1.2-2.0mgdl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主 动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病 肾脏功能衰竭（血肌酐浓度） 177umolL或2.0mgdl血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重症高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿2007 ESC/ESH高血压指南 初始降压治疗 血压（mmHg）其他危险因素， 靶器官损害 或疾病正常 SBP120-129 或 DBP80-84正常高限 SBP130-139 或 DBP85-891级高血压 SBP140-159 或 DBP90-992级高血压 SBP160-179 或 DBP100-1093级高血压 SBP180 或 DBP110无其他危险 因素无需干预无需干预改变生活方式， 数月后若血压未 控制则给予药物 治疗改变生活方式， 数周后若血压未 控制则给予药物 治疗改变生活方式 立即药物治疗12个危险 因素改变生活方式改变生活方式改变生活方式， 数周后若血压未 控制则给予药物 治疗改变生活方式， 数周后若血压未 控制则给予药物 治疗改变生活方式 立即药物治疗3个危险因素， 代谢综合征或靶 器官损害改变生活方式改变生活方式， 可以考虑药物治 疗改变生活方式 药物治疗改变生活方式 药物治疗改变生活方式 立即药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式 药物治疗确诊心血管 或肾脏疾病改变生活方式 立即药物治疗改变生活方式 立即药物治疗改变生活方式 立即药物治疗改变生活方式 立即药物治疗改变生活方式 立即药物治疗Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 总体心血管危险的重要性 所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血 管危险进行分类； 治疗方案的选择依据初始危险水平； 建议将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加； 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患 者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好；2007 ESC/ESH高血压指南：单药治疗与联合治疗 Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 选择单药低剂量两药低剂量联合原药足量换其他低 剂量药物原联合药物 加至足量加第三种低剂 量药物2-3种足量 药物联合单药 足量2-3种药物足量 联合未获得目标BP未获得目标BPBP轻度升高，低/中危 心血管风险，常规目 标BPBP明显升高，高/ 极高危心血管风险 更低目标BP2007 ESC/ESH高血压治疗指南： 抗高血压药物的联合治疗Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 噻嗪类利尿剂血管紧张素 受体拮抗剂钙拮抗剂-受体阻滞剂ACE抑制剂 受体阻滞 剂实线表示普通高血压患者首选的联合治疗。方框表示经对照干预试验证 明该药有益。推荐联合!ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 高血压治疗目标 主要治疗目标 最大程度降低心血管疾病总体危险 治疗策略升高的血压本身 所有相关的可逆性危险因素 降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身5大类降压药物，可单独/联合，起始/维持治疗噻嗪类利尿剂CCBACEIARB阻滞剂代谢综合征/糖尿病的高危患者。受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用高血压治疗目标 目标血压水平所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下， 如能耐受，还应降至更低;糖尿病以及高危或极高危患者至少降至 130/80 mmHg以下; 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者，还应考虑降压治疗的额外难度;高血压的患病与控制现状 最新欧洲高血压指南介绍 -阻滞剂合理应用新视点受体阻滞剂治疗高血压的合理性 如何解读导致英国NICE指南更改的主要循证依据 ？ 受体阻滞剂仍然能作为降压治疗的基础用药吗？ 重新认识受体阻滞剂在降压治疗中的地位：最新欧 洲高血压指南 钙_阻滞剂合理应用新视点 ACEI,ARB合理应用新视点主要内容-阻滞剂是治疗高血压主要药物l1970年以来广泛用于治疗高血压 l1984年JNC推荐（Arch Intern Med 1984,144:1045） l18年来各权威机构屡屡推荐 1993年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993, 153:154-183） 1997年美国JNC-VI（Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446） 1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999, 17:151-183） 1999年、2005年中国高血压防治指南 英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南 2003 JNC，ECS指南高血压高血压 = = 心排血量增加心排血量增加 和和/ /或或 周围血管阻力增加周围血管阻力增加 前负荷前负荷 体液容量体液容量肾：钠潴留肾：钠潴留外源性钠摄外源性钠摄 入入遗传因素遗传因素 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率血管收缩血管收缩交感神经系统交感神经系统肾素肾素- - 血管紧张素血管紧张素- - 醛固酮系统醛固酮系统Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994高血压的形成机制-受体阻滞剂治疗高血压的合理性l安全、有效、经济l符合血压升高的机制l单用或与其他作用机制的抗高血压药物合用l尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者l临床试验和临床使用证实其有效性和安全性阻滞剂的药理分类英文药名中文药名亲脂程度作用受体IV平均口服剂量非选择性Propranolol普萘洛尔high1, 2+40-180mg, bid Timolol噻吗洛尔high1, 250-40mg, bidSotalol索他洛尔low1, 2+1选择性 Atenolol阿替洛尔low1+25-100mg, qdBisoprolol比索洛尔moderate12.5-10mg, qdMetoprolol美托洛尔high1+50-100mg, qd-bid Esmolol艾司洛尔low1+ 1 选择性Carvedilol卡维地洛moderate1 1 23.125-50mg, bidLabetalol柳胺苄心啶low1 1 2200-800mg, bidESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004, 25(15):1342-13620246810121416发生首次事件的患者比例 (%)心血管死亡、卒中、心肌梗死的联合终点氯沙坦阿替洛尔LIFE: 主要联合终点研究月份0612182430364248546066氯沙坦 (n)46054524446043924312424741894112404738971889901 阿替洛尔 (n) 45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危险性下降 13.0%, p=0.021 未校正危险性下降 14.6%, p=0.009Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.危险 病人数依治疗意愿LIFE: 新诊断糖尿病氯沙坦阿替洛尔 阿替洛尔 (N=3979) 氯沙坦 (N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危险性下降 25 %, p 均值的患者均值的患者 N=136N=136CCB在黑人中的降压疗效 降压药物绝对/相对禁忌症绝对禁忌证 相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征 糖耐量异常 妊娠-阻滞剂哮喘 房室传导阻滞(2/3度)外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 慢性阻塞性肺病 运动员和体力活动较多的患者钙拮抗剂 (二氢吡啶类)快速型心律失常 心衰钙拮抗剂 (非二氢吡啶类)房室传导阻滞(2度或3度) 心衰ACE 抑制剂妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄血管紧张素1(AT1) 受体拮抗剂妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄醛固酮拮抗剂肾衰 高钾血症CCB拥有最多的推荐联合!ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 CCB的证据CCB vs. CCB vs. 噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂CCB vs. ARBCCB vs. ARBASCOTVALUEVALUECCBACEI vs. 噻嗪类利尿剂受体阻滞剂欧洲最大规模的高血压研究:ASCOT-BPLA 所有终点总结络活喜 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD次要终点 Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stro