血管性抑郁的诊治全国病例 万每年新发病例 万每年死于卒中 万留下残疾血管性抑郁的诊治北京市疾病预防控制中心网站数据. http:/www.bjcdc.org/news_31419.html卒中相关的精神症状Dilley M. Advances in Psychiatric Treatment (2006), vol. 12. 23-34. 精神症状患病率%抑郁症状 35焦虑障碍 25认知功能缺损 25情感淡漠 20情绪性疾病 20灾难性反应 20英国卒中指南-皇家医师学会2004年第2版 VS 2008年第3版 有何不同？关于抑郁应在卒中后1个月内筛查患者是否存在抑郁和焦虑，并持 续监测患者的情绪状态。每个进入康复期的患者都应接 受抑郁的筛查。National Clinical Guidelines for Stroke : Second EditionNational Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition第3版改变了什么？改变了什么？第2版对卒中后抑郁：更加重视v所有卒中患者应在意识清醒后的48h内或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查v所有卒中患者应在意识清醒后的48h内一级出院前的整个医疗过程中进行抑郁筛查http:/www.canadianstrokestrategy.ca,2007 2007年加拿大卒中康复指南v所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者， 专业人员应使用标准化量表进行评估。v所有的患者都应接受认知和感知功能缺陷方面的筛查2007年澳大利亚急性卒中治疗指南Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management,2007. 其他国际卒中指南的推荐脑卒中复发的二级预防措施脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估一、首次卒中发病机制的正确评估二、卒中后的血压管理二、卒中后的血压管理三、抗血小板凝集三、抗血小板凝集四、抗凝治疗四、抗凝治疗五、其他心脏病的干预五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高半胱氨酸血症的干预七、高半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作八、干预短暂性脑缺血发作九、卒中后血脂与血糖的管理九、卒中后血脂与血糖的管理十、健康宣教及行为危险因素的干预十、健康宣教及行为危险因素的干预唯独缺少关于唯独缺少关于抑郁抑郁的防治的防治中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南 2010血管性抑郁l1905年：Gaupp 报45例“动脉硬化性抑郁”l1962年：Post 提出“脑血管病介导的抑郁”l1980s： MRI见T2高信号与老年抑郁有关， 特别见于难治性抑郁者l1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出 “血管性抑郁”的概念l目前： 多项临床试验开展George S. Alexopoulos, MD 纽约康奈尔大学 精 神病学教授 Weill-Cornell 老年精神病学研究 所创立人血管性抑郁Alexopoulos等把血管性抑郁 定义为：“有血管性危险因子存在时，并伴有神经心理学缺陷和影像学上局灶性脑病理改变发生的抑郁”黎佳思、丁素菊.中国神经疾病杂志2007第33卷第5期血管性抑郁Alexopoulos等提出将血管性抑郁分为3类l1. 卒中后抑郁，即卒中导致的抑郁；l2. MRI定义的血管性抑郁，即临床无卒中表现，但MRI显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁症 l3. 无卒中病史，MRI也没有脑实质信号异常，但具有血管危险因素的抑郁症血管性抑郁卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）是与脑卒中事件相关的、临床表现为抑郁心境的情感障碍性疾病Laura Gabaldn,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181188卒中后抑郁1921年由提出这一概念，近几年备受人们重视 , 是脑血管疾病常见的并发症之一,该病主要在脑血管损害的基上影响大脑神经调节, 造成器质性 抑郁 障碍 l 脑卒中后抑郁 (PSD)(-)l 指某次卒中后急性期或恢复期、后遗症期伴发的抑郁状态, PSD可影响卒中病人神经功能的恢复,增加脑血管病的病死率,增加脑血管病治疗费用, 所以高度引起临床医师的重视，早发现、 早诊断、早治疗血管性抑郁l各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患 病率均较高l发病率：卒中后1个月的累积发病率为21.6%, 卒中后1年的累积发病率为38.7%(荷兰) l患病率：卒中后3个月时, PSD患病率为54%， 其中重度抑郁的患病率为23%; 12个月时PSD 患病率为55%，其中重度抑郁的患病率为14% （芬兰）张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65 血管性抑郁l 我国的一项前瞻性研究发现：PSD患病率在卒中后1月为39%、36个月为53%、1年为24% 张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65 抑郁状态下脑组织结构与功能的改变1. Sheline et al., 1999 2. Bremner et al., 2000 - 3. Rajkowska et al., 2002 - 4. Bremner et al., 2002 5. Cotter et al., 2001 6. Rajkowska et al., 1999 - 7. Onur et al., 1998 - 8. Drevets 2000 9. Frodl et al., 2002 10. Sheline et al., 2003 11. Hamidi et al., 2004海马 体积 1,2 神经元的大小 3前额叶脑皮质 体积 4 神经元的大小与密度 5,6 神经胶质的密度 5,6,7脑血流及糖代谢的变化 8杏仁核 体积 9,10 神经胶质的密度 11脑血流及糖代谢的变化 8抑郁 l部位PSD与额叶或额颞叶卒中有关，而与病灶在左或右半球无关 中国神经精神疾病杂志，2009年第35卷第3期Sigh A，Black s。Herrmann N，el a1Functional and matomiccorrdatiom in poststroke depression：The Sunnybrook,strokestudyJStroke，2000，31(3)：637-647Kim JS，Choi-Kwon sPoststroke depression and emotional ineontineneecorrelation with lesion locationJNeurologe，2000，54(9)：18051809l1） 情绪方面l2） 思维l3） 行为活动临床表现A A 心理症状心理症状B B 躯体症状躯体症状血管性抑郁诊断流程B B 躯体症状：躯体症状：疲劳：疲劳：疼痛：不固定疼痛疼痛：不固定疼痛 睡眠障碍：睡眠障碍： 心血管症状：心血管症状： 胃肠道功能失调：食欲变化胃肠道功能失调：食欲变化 体重、性欲下降体重、性欲下降 植物植物N N功能变化功能变化 躯体疾病不能解释的症状躯体疾病不能解释的症状血管性抑郁l诊断1 症状诊断2 病因诊断诊断标准分类lCCMD- lI C D -10 lDSM - IV血管性抑郁诊断流程中国2008年神经系统疾病伴发抑郁/焦虑障碍的诊断治疗专家共识血管性抑郁l诊断1 症状诊断2 病因诊断病因诊断l1. 卒中病史l2. 影像学l3. 血管危险因素血管性抑郁的治疗2008 专家共识l不光针对症状治疗l注重原发病治疗l注意抗抑郁药物与原发病药物间的相互作用中国2008年神经系统疾病伴发抑郁/焦虑障碍的诊断治疗专家共识血管性抑郁的治疗联合治疗 药物间的相互作用 药物对血压血脂血糖血小板的影响卒中的预防神经保护剂使用脑血管病的治疗抑郁症状治疗A. 脑血管病的 治疗l卒中的二级预防l神经保护剂的使用脑血管病的处置卒中的二级预防中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）控制危险因素神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组控制危险因素要积极、严格地控制高血压、高血糖和脂质异常，并且要重视抗血小板和抗凝治疗 降压降糖调脂抗血小板中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010卒中的二级预防 控制危险因素 1.高血压： 在参考高龄、基础血压、平时用药 、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到 140/90mmHg，理想应达到13080 mmHg ( II级推荐 B级证据 ) 2.糖尿病： 血糖控制的靶目标为HbA1c6.5 ，血糖11.1 2.8 mmoLL 血糖过低可能 带来危害增加病死率（级推荐 A级证据 )中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010卒中的二级预防 控制危险因素3.胆固醇水平升高的患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标 是使LDL-C水平降至259 mmolL以下或使LDL-C下降幅度达到 3040 (I级推荐，A级证据) 卒中的二级预防 控制危险因素4. 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I级推荐，A级证据)抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mgd)、 阿司匹林(50325 mg d)都可以作为首选药物 (I级推荐，A级证据)脑血管病的处置神经保护剂的使用l兴奋性氨基酸受体拮抗剂及谷氨酸释放抑制剂l自由基清除剂lNOS 抑制剂l钙拮抗剂lcaspase抑制剂l单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1)l神经营养因子钱海蓉，王鲁宁.缺血性卒中的神经保护剂研究进展.中国药物应用与监测2006年第1期脑血管病的处置神经保护剂的使用中国缺血性脑卒中诊治指南2010l钙拮抗剂l兴奋性氨基酸拮抗剂l神经节苷脂l依达拉奉l胞二磷胆碱l吡拉西坦(I级推荐，B级证据)抗抑郁药物治疗l联合治疗: 抗抑郁药物联合血管干预l药物间的相互作用l对血糖血压影响小、抗血小板作用l血管因素在血管性抑郁中占有重要地位l与治疗非血管性抑郁相比，单一SSRI治疗血管性抑郁的效果不佳探索：目前抗抑郁药联合血管药物 干预的效果？2005年循证医学证据 多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验 101例门诊卒中后抑郁患者 尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid对照组：氟西汀安慰剂 用17项汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498第一项抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平氟西汀组安慰剂氟西汀组74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT= 5运用 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判断疗效Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498有效率完全缓解率54%27%P=0.006血管性抑郁的处置抗抑郁药物治疗l联合治疗l药物间的相互作用l对血压血糖影响小、抗血小板作用临床治疗常用药物刘梅颜.双心医学.2008;37-45.l 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):赛乐特 、氟西汀、舍曲林、 西酞普兰等l 5-HT去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SN