规范药历书写 山东大学齐鲁医院 常 萍前 言 我国临床药学于60年代中期提出。 1991年卫生部在医院分级管理有关文件中规 定，三级医院一定要开展临床药学工作，并 列出了常规TDM项目。 卫生部与国家中医药管理局2002.1.21. 医疗机构药事管理暂行规定提出 药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模 式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参 与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提 高医疗质量。 要求医疗机构“逐步建立临床药师制”。 以后相继颁发处方管理办法（试行）和抗菌 药物临床应用指导原则，旨在规范药事管理，促 进合理用药，提升药物治疗水平，维护患者权益。 中国药学会医院药学专业委员会的优良药房工作 规范( 2005 年版)倡导应建立药历制度,为患者提 供用药指导、提供药学服务。卫生部科教司于2005年5月在北京召开临床药师培养工作研讨会，就开展临床药师培训工作的基本思路，工作重点，培训内容和方式等进行了研讨，明确将开展临床药师在职培训试点工作。2006年伴随着卫生部第一批19家临床药师培训基地的诞生，临床药师培训工作终于拉开了序幕，药师从后台工作走到了临床第一线。 临床药师参与全程化药学服务是医院药学发展的必然趋势。 临床药师深入临床第一线给药师工作带来了新的机遇，同时也带来了挑战。药历的基本概念 药历即临床药师在为患者提供药学服务过程中,以合理用药为目的,采集临床资料,通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整的技术档案资料,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据,是开展药学服务的必备资料。书写药历的重要性 药历如同病历和护理记录一样，是个体化治疗完整资料的一部分。 药历是对患者进行个体化药物治疗的重要依据, 是药师开展药学服务的必备资料，也是临床药师开展药学服务的具体体现。 通过书写药历药师对药物的使用情况客观进行评价,总结 药学服务心得, 不断提高药学服务水平。药历制度的建立不仅能保障用药的安全性和有效性, 也 是药师参与药物治疗、教学、科研的第一手资料,能提高 药师药学服务水平和质量,推进药学服务进程的科学化、规范化。 临床药师应具备分析书写药历的能力。 药历的类型 医疗模式的药历强调合理用药建议,并将其直接写入临 床病历中。美国医疗机构药师协会(ASHP)认为药师为保证患者用药安全的专业活动必须记载入患者病历中。 以药物治疗为主的药历强调药物治疗结果和治疗过程。 以促进合理用药为主的药历关注药物治疗的安全性、有效性、经济性以及适 当性, 提出用药建议, 并综合分析临床资料, 加以整理、归纳。 以问题为线索的药历根据患者及临床提供的资料,提出用药建议, 解决临床实际问题。 IC卡式的药历将患者信息存储在IC卡上,具有方便携带和迅速调阅、掌 握病人情况的优点。 SOAP模式的药历在美国、日本等国家最早使用。S( subjective) -主观性资料; O ( objective ) -客观性资料; A ( assess2ment)-临床诊断及对药物治疗过程的分析 与评价；P (p lan) -治疗方案。 药历书写的基本要求 客观、真实、准确、及时、完整。 使用中文和医药学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征 、疾病名称等可以使用外文。 使用药品通用名称。 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标 点正确。 书写过程中出现错误时, 应当用双线划掉, 在旁边书写正确内容并签名, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 按照规定的内容书写, 并由临床药师本人签名。药历的书写内容 患者一般情况基本信息、身高及体重、个人 嗜好、受教育程度、 药物经济相关信息等。 疾病史 疾病史包括既往病史、现病史、发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、临床诊断等。临床诊断：包括中医诊断和西医诊断。诊断包括完整的疾病名称及其分级或分期，并 注明诊断要点及治疗原则。用药史包括既往用药情况、药物/ 食物过敏史。曾用药品要详细记录, 包括药品名称、剂量、服用方法、服用时间、服药后的疗效、有无服用其它保健品等。如有药物/ 食物过敏史, 应记录过敏药物/ 食物名称、临床表现、处置情况等。药物治疗日志 药物治疗日志是指对用药监护患者住院期 间诊疗过程的经常性、连续性记录。简要病情、药物治疗经过、主要检查数据/ 结果及临床意义、用药分析及用药监护计划的制定与 实施、用药教育等。 药物治疗经过应详细记录药品名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、 TDM 结果、用药后ADR (或ADE) 发生及处理情况。 用药分析选药依据、药物PK 及PD 特点、价格、剂量、用药间隔、用药结果与预期效果的关系等情况对患者的治疗方案做安 全性、有效性、合理性、经济性的评价。 用药监护计划根据病情与用药相关的所有问题, 建立针对患者的用药监护要点。 用药教育药师对重点患者应实施用药教育并记录告知患者的必要情况。 药物治疗总结 药物治疗总结是对患者整个药物治疗过程的 小结, 内容应简单明了。入院情况、主要药物治疗、治疗效果评价。用药监护及实施、用药干预及干预结果。有无药物相关性不良反应及处理结果。本药历中需特别引起重视的方面及治疗体会。药历的选择对象 特殊人群 药物治疗方案复杂 药物治疗难度较大 使用药物有严重不良反应的患者药历的选择对象 可能存在药物使用问题的患者: 如老年、小儿、孕妇与哺乳、有肝肾功能损害、过敏体质。 有药物不良反应史的患者: 使用药品发生严重药物不良反应或严重药物不良反应发生率较高。 药物治疗方案复杂、同时使用多种药物或应用治疗窗较窄药物的患者。药历的选择对象 病情危重或药物治疗效果欠佳的患者; 使用新上市药品需实施药学监护的患者; 依从性差的患者及其他需要重点药学监护的患者。药历相关的法律问题 药历与护理记录和病程记录一起组成病历, 与病例具有同等的法律意义, 承担同等的法律责任。 也就是说, 药历具备病历概念的全部特征, 应该属于病历的有机部分。药历主要有3 种存在方式 将合理用药分析和建议直接写入临床病例中。 药师另外填写, 但与病例一起管理。 药师另外填写,不直接记录在病例中,也不与病例放在一起,医院管理部门也不要求将其与病例等同管理, 不保存在档案室而是放在药剂科或者药师自己管理的档案文件中。 必须明确, 保存形式和重视程度的区别并未改变药历具有病例全部特征的本质, 也不影响药历作为医院医务人员书写的重要档案性文件的性质。 也就是说,在发生医疗纠纷或者其他纠纷时,药历能与病历一样,在实际纠纷解决中具有很强的证据意义和证明力。 虽然目前药历的管理仍处于法规的空白地带,但从尊重患者权利及规避法律风险的角度考虑： 不得擅自将药历交由他人或组织查阅或复印。 不得用真实姓名和真实药历方式对外公开报道和发表专业文章。 应及时将药历归档保存,避免涂改、伪造药历。卫生部临床药师培训教学药历格式 药历卫生部药历.doc提高自身素质，写好教学药历 随着药师专业能力和药历书写能力的不断提高及药历相关法规制度的明晰，药历会逐步得到普及和认可。 在提高对药师书写药历重要性认识的同时,必须加强对药师药历书写能力的培训和专业知识的学习，尽快提高药师书写药历的实际操作能力。 坚持客观、真实、准确书写药历，才能写出高质量的药历，才能为临床提供更好的药学服务。谢谢！