心力衰竭国际新理念 及急诊救治对策首都医科大学附属北京同仁医院 急诊科傅 研心力衰竭(HF)的诊治历程 vHF病理生理的研究成果带来了药物治疗 策略的根本转变 增加心肌收缩力 改善神经激素异常、阻止 心室重塑、阻断恶性循环 短期血流动力学/ 药理学措施 长期的、修复性的策略 CHF的 治疗目标改善症状、提高生活 质量 针对心肌重塑的机制，防止 和延缓其发展，降低CHF的 死亡率和住院率 引言v 心力衰竭（HF）是各种心脏疾病发 展的终末阶段导致心功能不全一组临床 综征，其发病率高，预后甚差。v 国际著名的心脏病学教授Braunwald预 言，新千年心脏病医师将面临两大心血 管疾病的挑战充血性心力衰竭 心房纤颤流行病学 v欧洲心脏学会（ESC）估计，在欧洲47 个国家的10亿人口中，患有心力衰竭者 约占总人口的5。v美国Framingham心脏研究表明，心力 衰竭的发病率和患病率都随着年龄的增 加而大幅增加，人群中50岁年龄段心力 衰竭的患病率为1，80岁年龄段已升至 10，美国有5百万患者，每年新增50万 患者。 流行病学v据我国50家住院病例调查，以出现临床症状 的HF统计，大约在1.3-1.8%之间，如以超声 心动检测指标（LVEF18mmHg)进行血流动力学分级。 组的死亡率为2.2%，组为10.1%，组为 22.4%，组为55.5%。急性心力衰竭分级与死亡风险临床严重性分级: 根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现 )进行临床严重性分级。分为v级(A组)(皮肤干、温暖)v级(B组)(皮肤湿、温暖)v级(L组)(皮肤干冷) v级(C组) (皮肤湿冷)。 此分级已经在心肌病研究中证实有效，适用 于慢性心力衰竭患者，无论是住院患者或门 诊患者。AHF的治疗氧和辅助通气v保持血氧饱和度在正常范围内(95-98%)是重要的 ，这可使组织的氧供和氧合作用达到最大化，因 而有助于防止终末器官功能障碍和多器官衰竭。 类推荐，证据水平C级 v首先要确保气道通畅，然后通过增加吸氧浓度可 达到最好的效果。如果这些方法不能改善组织氧 合作用，需应用气管插管。 a类推荐，证据水平C级v低氧血症可合并冠脉血流减少，心输出量减少， 血压增高，体循环血管阻力增加和高死亡率。给 予急性心力衰竭的病人以较高浓度的氧无疑是必 要的。在无低氧血症证据的患者，增加氧浓度存 在争议，并可能是有害的。 a类推荐，证据水平C级AHF的治疗氧和辅助通气无创通气 CPAP和NIPPV (BiPAP)CPAP使肺顺应性增加、经膈压力 摆动减少、膈肌运动减少，而降低呼吸 做功及机体代谢。NIPPV吸气辅助中增加PEEP导致 CPAP模式(即双极正压支持，BiPAP) 。此种通气模式的益处与CPAP相同， 吸气辅助可减少呼吸做功和全身代谢需 要AHF的治疗氧和辅助通气 比较一致的意见是在这两项技术应在气管插 管和机械通气前使用。 无创技术的应用显著减少了气管插管和机械 通气的使用。 急性心源性肺水肿患者持续正压通气和经鼻 间歇正压通气的应用使气管插管和机械通气 的需求显著下降。 a类推荐，证据水平A级AHF的治疗氧和辅助通气气管插管和机械通气 有创机械通气(气管内插管)不适用于通过氧疗、CPAP或NIPPV可纠正的低氧血症，而适用于AHF所致的呼吸肌疲劳。后者是气管插管和机械通气的常见原因。呼吸肌疲劳可通过呼吸频率下降，伴随的高碳酸血症和精神烦躁状态来诊断。 有创机械通气仅应用于血管扩张剂、氧疗和/或CPAP、NIPPV无效的急性呼吸衰竭。AHF中利尿剂的应用 适应征 有液体潴留症状的急性或急性失代偿性心力 衰竭患者应给予利尿剂。 症状上的益处和临床上普遍的接受程度使利 尿剂无须通过大规模随机临床试验进行正式 评价 类推荐，证据水平B级AHF中利尿剂的应用利尿剂的作用机制和效应 促进水、氯化钠和其他离子的排泄使尿量增加v减少血浆和细胞外液量及体内水钠总量，v降低右心室和左心室充盈压，减轻周围循环淤血和肺水肿 静脉应用袢利尿剂有血管舒张作用，可降低右心 房压和肺动脉楔压，即可降低肺循环阻力 大剂量弹丸式给药(1mg/kg)时，有反射性引起 血管收缩的危险 在严重失代偿性心力衰竭时，根据不同的病情规 范化使用利尿剂，可在短期内降低神经激素的激 活 AHF中利尿剂的应用利尿剂的临床应用 静脉给予袢利尿剂(呋塞米、布美他尼、托拉塞米)有强 大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用 治疗应在住院前开始，用药剂量应根据利尿效应和充 血症状缓解的情况逐步增加 在给予负荷量后持续注入呋塞米或托拉塞米比单一弹 丸式给药更有效。 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物 大剂量应用相比，小剂量联合用药更有效，而且副作 用更少 与袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺，多巴胺或硝酸盐类 药物，与增加利尿剂用量相比，也是一种更有效且副 作用更少的治疗方法 b类推荐，证据水平C级AHF中利尿剂的应用利尿剂临床应用的建议 根据临临床情况个体化应应用起始剂剂量 根据临临床反应应逐步增加剂剂量在液体潴留控制后减少剂剂量根据利尿反应应，经经常监测监测 血浆浆K+, Na+和肾肾功能(每1-2天 一次)补补充K+和Mg2+的损损失利尿剂剂抵抗的处处理(见见后)利尿剂剂剂剂 量和给药给药 方法尿潴留的严严重程度利尿剂剂剂剂量(mg)备备注中度呋呋塞米，或20-40根据临临床症状选择选择口服或静 脉注射布美他尼，或0.5-1.0根据临临床反应应逐步增加剂剂量托拉塞米10-20监测监测K+, Na+ ，肌酐酐和血压压重度呋呋塞米，或40-100静脉给药给药比大剂剂量弹弹丸给药给药 效果好呋呋塞米注入5-40mg/h布美他尼，或1-4口服或静脉注射托拉塞米20-100口服袢利尿剂剂抵抗加用氢氯噻嗪氢氯噻嗪 (HCTZ)，或25-50，bid与袢利尿剂联剂联合应应用比单单一 大剂剂量应应用袢利尿剂剂效 果好 美托拉宗(Metolazone),或2.5-10,qd如肌酐酐清除率2g/l为过量。 小剂量西地兰负荷试验：若西地兰0.2mg静注 后心率增快，心律失常加重或出现新的心律失 常，提示洋地黄过量 。 治疗：停用洋地黄制剂，补钾，补镁，加速洋 地黄排泄，对症治疗和用洋地黄糖甙特异抗体 。洋地黄类药物v下列情况应测定血浆地高辛水平 老年人；患者依从性较差；过量服用；与影 响地高辛浓度的药物合用，如胺碘酮、维拉 帕米等。v目前尚不能确定大剂量地高辛对心力衰竭的治 疗是否比小剂量更有效；但是，可以认为小剂 量地高辛(0.125mg-0.25mg/d)更安全，已有证 据表明，较低剂量的地高辛既能改善HF患者的 左室功能，又能纠正神经内分泌异常。洋地黄类药物DIG研究简介 观察了6800例窦性心律、EFO.45及988例 窦性心律EF0.45(舒张功能障碍为主)的中 ，轻度HF患者，在常规使用利尿剂和ACE-I 的基础上加用地高辛或安慰剂,随访28-58个 月(平均37个月)。 研究结果v地高辛不仅可用于HF伴窦性心律者,也可用于 舒张功能不全者。洋地黄类药物DIG研究简介v经1-3个月的地高辛治疗，可改善中,轻度HF 患者的症状，提高生存质量，增强心功能和运 动耐量。v不论是窦性心律还是房颤，缺血性还是非缺血 性心肌病，是否合并使用ACE-I，均可收益。 v停用地高辛可导致血流动力学和临床情况恶化 v没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功 能障碍(NYHA心功能I级)获益。vHF治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状， 尚无提高生存率和改善预后的有利证据。重点回顾v2005ACC/AHA成人慢性心力衰竭 诊断与治疗指南 心功能阶段的划分与不同阶段的治疗 对策强调从“防”到“治” 的全面概念。 -受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞 剂和醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭治 疗中的地位的变化。v2005 ESC心力衰竭治疗指南 重视心室舒张功能和代偿性心衰 的治 疗重点回顾v2005年ESC急性心力衰竭诊断和 治疗指南 急性心力衰竭分级与死亡风险的评价 AHF的治疗氧和辅助通气 AHF中利尿剂的应用 AHF合并症的处理重点回顾v不同病因心力衰竭的治疗高血压缺血性心脏病、风湿 性心脏病、肺心病、扩张性心肌 病的治疗原则v重症心力衰竭药物的应用血管扩张剂、洋地黄制剂