肺癌放射治疗靶区的确定朱正飞 复旦大学附属肿瘤医院 2014-9-22何为靶区？何为靶区？何为靶区？ GTV与CTV是临床-解剖 概念 ITV与PTV包含的是几何 概念何为靶区？ GTV与CTV是临床-解剖 概念 ITV与PTV包含的是几何 概念肺癌的靶区确定 非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC) 无手术参与的NSCLC根治性放疗的靶区确定 N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗靶区确定 小细胞肺癌（Small cell lung cancer, SCLC) 局限期SCLC根治性放疗的靶区确定影响肺癌GTV勾画的因素 肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置 紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准 难以统一 CT窗宽窗位选择的影响影响肺癌GTV勾画的因素 肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置 紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准 难以统一 CT窗宽窗位选择的影响增强扫描CT增强扫描对靶区勾画的影响复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题CT增强扫描对剂量计算的影响CT扫描C+C-勾画组织 靶区轮廓C+和C-融合 复制至优化的治疗计划杨焕军，等. 中华放射肿瘤学杂志 2005;14:216-7CT增强扫描对剂量计算的影响杨焕军，等. 中华放射肿瘤学杂志 2005;14:216-7CT增强扫描对肺癌靶区勾画及剂量计算的影响复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题影响肺癌GTV勾画的因素 肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置 紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准 难以统一 CT窗宽窗位选择的影响PET扫描PET与CT确定肿瘤体积的差异测量21例伴肺不张的病人的肿瘤体积： VPET VCT 4例 VPETPTVCT原因PTVPET 10 mm有淋巴结转移的127例中有112例（88）有直径2.5为PET阳性标准所有病人均接受纵隔镜检查，共检查687站淋巴结结果：结论： PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。纵隔淋巴结的诊断手段Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:18PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素 对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提 高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果 虽然PETCT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有一 定的假阴性和假阳性率 PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值 就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。 目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异常 区域与肿瘤实际大小最接近 PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图像 进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾 画的准确性 由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及 因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动所导致的图像伪影 可能会影响靶区勾画的准确性J Nucl Med 2005;46:1342-8目的： 依据PET图像，采用4种勾画方法所的出靶区的差异性材料和方法： 25例病理确诊的NSCLC，治疗体位下行CT和PET检查依据四种方法勾画形成4个肿瘤GTVGTVVis 依据CT报告，在PET图像上勾画GTV2.5 取SUV=2.5的所形成的区域GTV40 取最大SUV的40%作为界点所勾画的区域GTVbg 按照Ithreshold = (0.15 Imean)+ Ibackground所取得界 点值所勾画形成的靶区结果： 25例病人GTV平均值GTV40 GTVbg GTVvis GTV2.5 53.6 cm3 94.7 cm3 157.7 cm3 164.6 cm3结论：1）应用不同标准所勾画出的GTV大小是显著不一致的2）各单位需要结合自己机器的条件建立自己的勾画标准J Nucl Med 2005;46:1342-8不同阈值在最大横断面勾画的体积差异：GTV 20%maxGTV 20%maxGTV20%sliceGTV20%sliceGTV GTV CTCT GTVGTV 42%42%不同阈值对18FFDGPET/CT图像中非小细胞肺癌靶区勾画影响的体内试验 复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005;62:98894目的： 评价应用FDG PET的信息来确定NSCLC放疗靶区的准确性材料和方法： 44例患者进入本研究（I期13例；II 10；IIIa 7；IIIb14）放疗的靶区确定依据CT和PET所提供的信息结果： 中位随访期为 16个月全组患者的中位生存时间为 21 个月全组中11例（25%）患者出现局部复发，仅1例为放射野外的复发 。结论：依据FDG PET图像所确定的肿瘤放疗范围是可靠的影响肺癌GTV勾画的因素 肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置 紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准 难以统一 CT窗宽窗位选择的影响什么是窗位与窗宽？什么是窗位与窗宽？什么是窗位与窗宽？ 窗技术是CT检查中用以观察不同密度的正常组织或病变的一 种显示技术，包括窗宽（window width）和窗位（window level）。由于各种组织结构或病变具有不同的CT值，因此 欲显示某一组织结构细节时，应选择适合观察该组织或病变 的窗宽和窗位，以获得最佳显示 窗宽是CT图像上显示的CT值范围，在此CT值范围内的组织和 病变均以不同的模拟灰度显示。而CT值高于此范围的组织和 病变，无论高出程度有多少，均以白影显示，不再有灰度差 异；反之，低于此范围的组织结构，不论低的程度有多少， 均以黑影显示，也无灰度差别。增大窗宽，则图像所示CT值 范围加大，显示具有不同密度的组织结构增多，但各结构之 间的灰度差别减少 窗位是窗的中心位置，同样的窗宽，由于窗位不同，其所包 括CT值范围的CT值也有差异什么是窗位与窗宽？窗位与窗宽对肺癌靶区的影响CT的窗位和窗宽对GTV的影响模拟的肺结节观察了CT的窗位和窗宽变化对其的符合度 认为肺窗用窗宽850HU和窗位-750HU时，测量的结果和 实际模拟肿块的大小基本相一致 Clin Radiol 1993;47:421 本院所采用的条件：窗宽1600HU和窗位-600HU窗宽300HU和窗位20HURadiother Oncol 2000; S39肺癌CTV的确定 非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC) 无手术参与的NSCLC根治性放疗CTV的确定 N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗CTV确定 小细胞肺癌（Small cell lung cancer, SCLC) 局限期SCLC根治性放疗CTV的确定无手术参与的NSCLC根治性放疗CTV的确定 可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润 的亚临床灶CTV 可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTV无手术参与的NSCLC根治性放疗CTV的确定 可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润 的亚临床灶CTV 可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTVNSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定 70例 腺癌：2.69mm 鳞癌：1.48mm 95%覆盖:腺癌8mm 鳞癌6mmInt J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1015-24 NSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定中华肿瘤杂志 2003;25:566-8 43例 95%覆盖:腺癌7mm 鳞癌5mmNSCLC转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CTV的确定Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:727-34 淋巴结直径2mm,外放3mm 边界 淋巴结直径2mm，边界适 当放大无手术参与的NSCLC根治性放疗CTV的确定 可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润 的亚临床灶CTV 可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTV传统放疗亚临床病灶照射50 Gy 纵膈 同侧肺门 如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的 纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区 大体肿瘤加量至60-65 Gy选择性淋巴结照射传统放疗亚临床病灶照射50 Gy 纵膈 同侧肺门 如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的 纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区 大体肿瘤加量至60-65 Gy选择性淋巴结照射 NSCLC区域淋巴结转移的概率高 外科手术的研究显示，同侧肺门 及纵膈淋巴结清扫或取样非常重 要是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移CTV -选择性淋巴结照射（elective nodal irradiation, ENI)？ 常规放疗剂量可见肿瘤的控制率较低，因此没有 必要考虑不可见的亚临床灶 若进行ENI，放疗体积增大，毒性反应增大，放疗 剂量难以提高，得不偿失 远处转移是NSCLC放疗后失败的重要原因，部分弱 化了局控的价值J Clin Oncol 2001;19:127-36 RTOG 9311一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内 或 外）179例进入本研究 中位随访时间 16个月31例出现区域性复发28例有明确的复发部位记载14例放射野外12例放射野内2例放射野内和外9%（14/179）发生在放射野外Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:318-28N=200例 III期 NSCLC随机分为 累及野（IF）或选择性淋巴结照射(ENI)治疗方法： 2周期化疗+放疗+2周期化疗, 3DCRT剂量： IF： 68-74Gy (2Gy/F) Vs. ENI：60-64Gy(2Gy/F)IFENIP放射性肺损伤17%29%0.044局部失败41%49%NS淋巴结引流区域7%Am J Clin Oncol 2007;30:239-44 Am J Clin Oncol 2007;30:239-44 常规放射治疗I期NSCLC的疗效作者时间病人数 I 所有医学 原因年龄 (岁)放疗剂 量(Gy)放疗 次数5年生 存率局部复发 单独 所有区域 复发远转 单独 所有Noordijk198850 5084%74602016%Ns 70%026% 26%Kaskowitz199353 5382%7363316%42% 43%0NS 32%Talon 199060 77NS656030Sandler199077 7778%72603017%#43% 43%NSNS NSCheung200092 10277%7252.520Graham199593 10370%676030Dosoretz1992106 15289%7445-751.8-2Krol1996108 10888%746015%28% 66%1.8%3% 33%Sibley1998141 141100%70643213%16% 19%2.8%15% 20%Morita1997149 14983%7464.73222%NS 44%0NS 12%Gauden1995347 347