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1于苏文,郑秀琴等中国人民解放军第102医院神经内科高频重复经颅磁刺激治疗帕金森 病非运动症状的疗效观察2帕金森病v运动症状:静止性震颤、肌强直、运动迟缓 和姿势步态异常。 v非运动症状:精神行为异常、睡眠障碍、认 知功能障碍、感觉异常、自主神经功能障碍 等。 3重复经颅磁刺激(rTMS)是近来用于神经康复治疗的一种技术,其作为一种非侵袭性的神经调 控方法,通过合理、选择性地调控大脑皮质某 些区域的功能,达到治疗的目的。4低频刺激(1 Hz)抑制脑皮质高频刺激( 5 Hz)提高局部皮质兴奋性1. Elahi B Mov Disord. 2009. 24(3): 357-363. 5研究目的我们早期研究发现高频rTMS可调节运动皮 层的兴奋性,明显改善PD患者的运动功能。 然而,高频rTMS对PD患者非运动症状有何 影响尚无相关研究报道。本研究通过对PD患 者进行高频rTMS治疗,初步探讨其对PD患 者非运动症状的方面的作用。 6一般资料v65例 PD患者均来自本院2010年1月至2011年10月神 经科门诊和住院患者,符合UK脑库原发性PD临床 诊断标准。其中男38例, 女 27例;平均年龄 (62.327.26 ) 岁,平均病程 ( 5.652.92) 年,平均 受教育(7.53.2)年。纳入者均签署知情同意书。v排除标准:帕金森综合征(包括外伤性、肿瘤性、药 源性、中毒性、血管性及脑积水等)及帕金森叠加综 合征;严重持续性静止性震颤的PD患者;既往有癫 痫病史者;安装有心脏起搏器等金属内置物者;系 统性疾病失代偿期患者;CT或MRI显示纹状体钙化 、纹状体腔隙性梗死、脑积水和脑白质异常者。7研究方法对入组者rTMS分别在治疗前、治疗后及治疗后 1个月对患者进行UPDRS、NMS发生率、抑郁焦虑 状况、认知功能、睡眠状况及自主神经功能障碍程 度的评定。在治疗期间,维持抗PD药物原剂量口服,不添 加任何多巴胺受体激动剂药物治疗。所有检查均在 上午进行。8v高频rTMS治疗组:予5 Hz高频rTMS刺激入 选者四肢运动区,磁场强度为110静息阈值 ,每序列20次脉冲,每天80个序列,序列间 隔10s,隔天1次,共10次一个疗程;治疗方法9评价方法 UPDRS 评分:采用统一印制的正规的UPDRS评分量表记录UPDRS总分。NMS发生率评定:采用非运动症状筛查问卷(non-motor- symptoms questionnaire, NMSQuest)对患者的NMS发生率进行评估,问卷共设有30个问 题,答案分为“是”或“否”2个选项,“是”计1分,“否”不计分,分数越高表示NMS 程度越严重。抑郁焦虑情况评定:采用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 对患者抑郁焦虑情况进行评估,HAMD 、HAMA评分8分表明患者存在抑郁焦虑 情绪,分值越高表示抑郁焦虑情况越严重。认知功能评定:采用简易精神状态检查 (MMSE)量表评分及P300检查对患者的认知 功能进行评估。睡眠状况评定:采用帕金森病睡眠量表(PDSS)对患者的睡眠状况进行评估,量 表共包括15项,每项按0-10分计分,得分越低表示睡眠状况越差。自主神经功能障碍程度评定:采用帕金森病自主神经症状量表(SCOPA-AUT)对 患者的自主神经功能障碍程度进行评定。10统计学处理应用SPSS11.0统计软件数据处理,检查结 果用均数标准差(xs)表示,治疗前后各量 表评分比较采用配对t 检验,治疗前后非运动 症状比较采用符号秩和检验。 11结果-治疗前后UPDRS得分情况 (xs) 评分时间 UPDRS总分 UPDRS UPDRS UPDRS 治疗前 40.458.15 2.290.62 15.013.25 23.565.54治疗后 35.237.20* 1.620.58* 13.122.73 * 19.216.76* 治疗后1个月 36.846.80* 1.820.62* 13.962.12 * 20.526.23 * 注:与治疗前比较 * P0.05 12结果-治疗前后神经心理学量表评分及P300潜伏期、波幅比较 (xs) v 评分时间 HAMA HAMD MMSE P300 v PL(ms) Amp(V) 注:与治疗前比较 * P0.05治疗前 16.202.85 20.292.62 23.243.24 36528.5 4.22.1治疗后 10.252.12* 16.931.87* 26.784.12* 31826.3* 7.83.4*治疗后1个月 12.132.78* 17.822.14* 25.203.52* 33224.5* 6.42.5*13结果-治疗前后NMSQuest、PDSS及SCOPA-AUT量表评分 (xs) 评分时间 NMSQuest PDSS SCOPA-AUT 治疗前 21.203.45 87.3612.12 23.283.75 治疗后 17.484.20* 93.7213.97 20.594.12* 治疗后1个月 18.634.32* 90.8612.68 21.484.32* 注:与治疗前比较 * P0.05 14结果-治疗前后其他非运动症状发生率比较 (xs) 症状 治疗前 治疗后 (n=65) (n=61) 注:与治疗前比较 * P0.05 出汗 24(36.9) 21(34.4) 口干 22(33.8) 20(32.8) 流涎 18(27.7) 19(29.2) 便秘 52(80.0) 50(82.0) 尿频尿急 43(66.1) 30(49.2)* 体位性低血压 12(18.5) 11(18.0) 四肢发冷 21(32.3) 15(24.6)* 性功能障碍 29(44.6) 24(39.3) 幻觉 11(16.9) 18(29.5)* 疼痛 21(32.3) 12(19.7)* 痉挛 24(36.9) 10(16.4)* 不宁腿综合征 16 (24.6) 9(17.8)* 15安全性评价所有患者治疗过程中未出现严重的不良事 件个别患者出现一过性头痛,发生在刺激强 度较高时,调整刺激强度后症状自然消失。 16讨论 1817年帕金森本人就报道了PD患者的自主神经功 能障碍,随后,大量PD非运动症状临床研究工作逐渐 开展,对PD非运动症状不同表现的发生率做了大量研 究,将帕金森病非运动症状主要分为 3类:自主神经 系统功能异常,神经精神异常,感觉异常。有研究发现,NMS对患者造成的影响远远大于运动 症状对患者造成的影响。 Bayulkem K,Lopez G, Neurological Sciences, 2010 Weintraub D, Comella CL ,Am J Manag Care, 2008 17讨论本研究在应用rTMS治疗PD患者运动症状的前期 基础上,初步观察了短期rTMS治疗对PD患者的影 响,结果发现,rTMS可缓解PD患者的部分NMS症 状,高频rTMS能够减轻PD患者的心境障碍,缓解 其抑郁和焦虑状态,同时能够明显改善P D患者的认 知功能,但是明显增加了PD患者的幻觉的发生率。 当然,随着病情的发展,这种改善部分反复,但是 治疗组的改善优势仍然存在。 18讨论这可能与rTMS可引起如多巴胺(DA)、5-HT、谷氨 酸、脑源性神经营养因子( BDNF)等多种神经递质 的变化有关,Fregni等发现rTMS与氟西汀一样可以 增加PD患者大脑血流灌注,调节皮层的兴奋性,改 善脑血液循环,影响脑内儿茶酚胺的代谢,促进内 源性多巴胺释放,使同侧尾状核周围多巴胺增多, 抑制大脑内神经系统多巴胺的分解,调节患侧纹状 体苍白球直接环路和间接环路的兴奋性。 1 Fregni F, Ono CR, Neurology. 2006 1 Wang HY, Crupi D et al. J Neurosci. 2011 19讨论本组感觉障碍的患者在治疗后有明显减少 ,表明高频rTMS治疗PD的部分非运动症状 具有一定的效果。由于患者疼痛麻木、痉挛 及不宁腿综合征等主诉可能与强直等运动症 状有关,故高频rTMS可在改善运动症状的同 时改善 PD患者的感觉异常。 20讨论排尿障碍在PD患者中多见,除疾病引起高反射性 逼尿肌收缩和外括约肌功能障碍外,也有一部分患 者是由于前列腺肥大或精神因素所致。本组 PD患 者经高频rTMS治疗后,排尿障碍得到改善,可能与 其对运动症状的治疗作用有关,通过减轻肢体强直 等不适感,改善睡眠情况,可减少夜间排尿次数。 21讨论本研究结显示高频rTMS治疗后,PD患者四 肢发冷及入睡困难症状较前治疗前明显改善 ,而在出汗、口干、流涎、便秘、体位性低 血压、性功能障碍、梦多、嗜睡等方面改善 不明显。 22研究意义及展望高频rTMS作为一个非常有效地改善帕 金森病患者运动症状的治疗方法,对帕金 森病许多非运动症状也有很好的治疗作用 ,但也可能加重某些非运动症状,进一步 分析研究其治疗特点,对指导我们开展帕 金森病患者药物个体化治疗有着很重要的 意义。23研究意义及展望由于本研究病
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