肝脏解剖分段法、检查方法与影像肝脏解剖分段法、检查方法与影像 学表现及常见与偶发肿瘤的诊断学表现及常见与偶发肿瘤的诊断第四部分第四部分 肝脏偶发肿瘤的影像学诊断肝脏偶发肿瘤的影像学诊断Maarten van Leeuwen, Joost Nederend Maarten van Leeuwen, Joost Nederend and Robin Smithuisand Robin Smithuis Radiology department of the University Radiology department of the University Medical Centre of Utrecht, the Leiden Medical Centre of Utrecht, the Leiden University and the Rijnland hospital, University and the Rijnland hospital, Leiderdorp, the Netherlands Leiderdorp, the Netherlands 译译 随着多层螺旋随着多层螺旋CTCT的普及，小的肝脏病变不断被发现的普及，小的肝脏病变不断被发现 。这些偶然发现的肝脏病变或偶发瘤的病理机制许。这些偶然发现的肝脏病变或偶发瘤的病理机制许 多是未知的。这给诊断带来困难，因此要求放射医多是未知的。这给诊断带来困难，因此要求放射医 师负责任的采取的正确分类指导临床治疗。师负责任的采取的正确分类指导临床治疗。 本文将讨论的两个不同类型的偶发肝脏病变：本文将讨论的两个不同类型的偶发肝脏病变： 1.1.肿瘤太小肿瘤太小 (TSTC (TSTC 病变），无症状的和已知恶性肿病变），无症状的和已知恶性肿 瘤患者。瘤患者。 2.2.富血管病变。富血管病变。目录目录 TSTC (TSTC (太小，无法描述病变太小，无法描述病变) ) TSTCs TSTCs 无已知恶性肿瘤的患者无已知恶性肿瘤的患者 TSTCs TSTCs 有原发肿瘤患者有原发肿瘤患者 TSTCs TSTCs 乳癌患者乳癌患者 结论结论 偶发的富血管病变偶发的富血管病变 富血管病变发生率富血管病变发生率 血管瘤血管瘤 局灶性结节性增生局灶性结节性增生 (FNH)(FNH) 纤维板层样肝癌纤维板层样肝癌 腺瘤腺瘤 肝癌肝癌 （HCCHCC） 富血供转移瘤富血供转移瘤 富血管病变的鉴别诊断富血管病变的鉴别诊断 Work upWork up 鉴别诊断鉴别诊断一一.TSTC (too small to characterize .TSTC (too small to characterize lesions)lesions) 对由于其体积小、影像学特征不典型的一类对由于其体积小、影像学特征不典型的一类 病变，不能准确地作出分类，用病变，不能准确地作出分类，用TSTC (to TSTC (to small to characterize)small to characterize)词来描述此病变。词来描述此病变。 增强增强CT (CT (门静脉期）显示多个小低密度病变门静脉期）显示多个小低密度病变1.1.无已知恶性肿瘤的无已知恶性肿瘤的TSTCTSTC Jones (1992)Jones (1992)研究了研究了15001500病人的腹部病人的腹部CTCT检查检查 (1).(1).他发现：他发现：17%17%的病人发现的病人发现TSTC TSTC 病灶，病灶，4545 例病人没有恶性肿瘤病史，这类病灶都是良例病人没有恶性肿瘤病史，这类病灶都是良 性的；性的；209 209 例病人有原发恶性肿瘤病史，例病人有原发恶性肿瘤病史，86 86 例只有例只有1 1个个 TSTCTSTC， 5% 5% 恶性；恶性；74 74 例有例有2-42-4个个 TSTCsTSTCs， 19% 19% 恶性；恶性；49 49 例有超过例有超过5 5个个 TSTCsTSTCs， 76% 76% 恶性。恶性。 2.2.有原发肿瘤病史患者的有原发肿瘤病史患者的TSTCsTSTCs Schwartz (1999)Schwartz (1999)研究研究 29782978例有原发恶性肿例有原发恶性肿 瘤病史的患者瘤病史的患者(2)(2)，发现已知恶性肿瘤患者中，发现已知恶性肿瘤患者中 有有12%12%病人检测到病人检测到TSTCsTSTCs，其中，其中88% 88% 是良性是良性 病灶，病灶，12%12%被证实为恶性被证实为恶性( (占总数的占总数的1.4%)1.4%)。 恶性肿瘤的比例取决于已知的原发性肿瘤。恶性肿瘤的比例取决于已知的原发性肿瘤。 被发现的转移瘤患者大多数是乳腺癌病人，被发现的转移瘤患者大多数是乳腺癌病人， 乳腺癌转移通常表现为多发小病灶，而结肠乳腺癌转移通常表现为多发小病灶，而结肠 癌和淋巴瘤肝转移一般表现为多个较大的肿癌和淋巴瘤肝转移一般表现为多个较大的肿 块。块。 Robinson (2003)Robinson (2003)研究了研究了TSTCsTSTCs及其相关的恶及其相关的恶 性肿瘤的各种表现（性肿瘤的各种表现（3 3），并根据），并根据CTCT表现将表现将 病灶分为稳定的和不稳定的两类，稳定的病病灶分为稳定的和不稳定的两类，稳定的病 灶（良性）一般很小、边缘光滑锐利；不稳灶（良性）一般很小、边缘光滑锐利；不稳 定的病灶表现为不均匀和软组织密度，但仅定的病灶表现为不均匀和软组织密度，但仅 是少数病例。是少数病例。 用大小和边缘的表现判断良性病灶用大小和边缘的表现判断良性病灶 3.3.乳腺癌的乳腺癌的TSTCsTSTCs Krakora (2004) Krakora (2004) 首次用首次用CTCT研究了乳腺癌病人研究了乳腺癌病人 在初次检查没有肝转移瘤情况下的肝脏小的在初次检查没有肝转移瘤情况下的肝脏小的 低密度灶的预后重要性低密度灶的预后重要性(4)(4)。153153例患者中有例患者中有 5454人肝脏有一个或多个小的低密度灶人肝脏有一个或多个小的低密度灶 (TSTCs )(TSTCs )(占占35%)35%)，平均随访，平均随访584584天天153153例患例患 者中有者中有4343人明确为肝转移瘤，占人明确为肝转移瘤，占28%28%。肝转。肝转 移瘤发展的机会与初次移瘤发展的机会与初次CTCT检查有无检查有无TSTCsTSTCs没没 有差异。有差异。 KrakoraKrakora推断那些没有肝转移瘤的乳腺癌病人，没推断那些没有肝转移瘤的乳腺癌病人，没 有证据表明初次有证据表明初次CTCT检查肝脏小的低密度灶有随后检查肝脏小的低密度灶有随后增加发展为肝转移瘤的风险。增加发展为肝转移瘤的风险。结论结论 作为常识，对没有已知恶性肿瘤病人的小的作为常识，对没有已知恶性肿瘤病人的小的 低密度灶应该考虑为良性；对已知恶性肿瘤低密度灶应该考虑为良性；对已知恶性肿瘤 病人的单个病人的单个TSTCTSTC结节也可以假定为良性，甚结节也可以假定为良性，甚 至多个至多个TSTCTSTC的患者大多数也是良性的，特别的患者大多数也是良性的，特别 是它们很小、境界清晰和低密度时，对后一是它们很小、境界清晰和低密度时，对后一 种情况不要过于谨慎，不需要下种情况不要过于谨慎，不需要下“ “转移瘤不能转移瘤不能 排除排除” ”的结论，目前对乳腺癌患者以及不明原的结论，目前对乳腺癌患者以及不明原 因的肝转移瘤，这些因的肝转移瘤，这些TSTCTSTC病灶没有直接证据病灶没有直接证据 证明将来有发展为肝转移瘤的价值。证明将来有发展为肝转移瘤的价值。 二二. .偶发富血供病变偶发富血供病变 偶发富血供病变也是肝脏检查中很常见的发偶发富血供病变也是肝脏检查中很常见的发 现。区分可触诊和触诊不到的病变很重要。现。区分可触诊和触诊不到的病变很重要。 触诊不到的良性富血供病变包括血管瘤、触诊不到的良性富血供病变包括血管瘤、 FNHFNH和小腺瘤。可触诊到的包括大腺瘤（和小腺瘤。可触诊到的包括大腺瘤（ 5cm5cm以上）和像肝癌（以上）和像肝癌（HCCHCC）、纤维板层样）、纤维板层样 肝癌（肝癌（FLHCCFLHCC）以及转移瘤等恶性肿块，这）以及转移瘤等恶性肿块，这 类强化的实性病变应该与血管性病变如肝动类强化的实性病变应该与血管性病变如肝动 脉瘤、主动脉瘘或假性动脉瘤进行鉴别脉瘤、主动脉瘘或假性动脉瘤进行鉴别 1.1.富血供病变的发生率富血供病变的发生率 Karhunen (1986) Karhunen (1986) 尸检发现血管瘤占尸检发现血管瘤占20 %20 %， FNHFNH占占 3% 3% ，腺瘤占，腺瘤占 1% (5)1% (5)。19891989由由 AFIPAFIP 的一项研究显示在的一项研究显示在90009000例尸检中，例尸检中， FNHFNH与腺与腺 瘤的比例为瘤的比例为8:1 (6)8:1 (6)。 2.2.血管瘤的强化血管瘤的强化 血管瘤是一个缓慢的填充过程，强化程度与血管瘤是一个缓慢的填充过程，强化程度与 时间一致，但落后于动脉系统。小于时间一致，但落后于动脉系统。小于1cm1cm的的 血管瘤通常立即均匀强化，和动脉等密度，血管瘤通常立即均匀强化，和动脉等密度， 大于大于1cm1cm的血管瘤一般表现为结节样强化缓的血管瘤一般表现为结节样强化缓 慢向中心蔓延，密度逐渐降低。慢向中心蔓延，密度逐渐降低。典型血管瘤的环状边缘强化典型血管瘤的环状边缘强化 3.capillary blush3.capillary blush毛细血管网式强化毛细血管网式强化 血管瘤的典型强化是一个缓慢填充血管空间血管瘤的典型强化是一个缓慢填充血管空间 的过程，这与的过程，这与FNHFNH、腺瘤、肝癌和富血供转、腺瘤、肝癌和富血供转 移瘤等以丰富的毛细血管网为特征的毛细血移瘤等以丰富的毛细血管网为特征的毛细血 管网式强化不同，由于毛细血管网及周围组管网式强化不同，由于毛细血管网及周围组 织整体强化，其强化程度低于血管瘤的血管织整体强化，其强化程度低于血管瘤的血管 空间强化程度，因此，毛细血管网式强化其空间强化程度，因此，毛细血管网式强化其 强化的方式要比主动脉稍迟、密度稍低。强化的方式要比主动脉稍迟、密度稍低。 FNHFNH中的中的 毛细血管强化毛细血管强化 。注意早期增强，没有血。注意早期增强，没有血 管瘤亮。静脉和延迟期强化几乎与肝脏等密度。管瘤亮。静脉和延迟期强化几乎与肝脏等密度。典型血管瘤的动态典型血管瘤的动态MRMR增强增强 CTCT显示的乏血管病变显示的乏血管病变 同一病例同一病例MRMR超声显示的不典型小血管瘤，超声显示的不典型小血管瘤，CTCT增强表增强表 现为典型的的血管瘤强化现为典型的的血管瘤强化 4.4.局灶性结节增生局灶性结节增生(FNH)(FNH)FNH FNH 被认为是非肿瘤性、先天性血管畸形的增生性被认为是非肿瘤性、先天性血管畸形的增生性 反应。组织学上，反应。组织学上，FNH FNH 不是肿瘤，被认为是良性的不是肿瘤，被认为是良性的 ，不会发生在不正常肝实质中（即没有肝硬化）。，不会发生在不正常肝实质中（即没有肝硬化）。 动脉后期，动脉后期，FNHFNH表现为明亮的均匀强化，但中央疤表现为明亮的均匀强化，但中央疤 痕表现为低密度，比动脉密度低。小的（痕表现为低密度，比动脉密度低。小的（ 5 ( 5 cm)cm)，常有钙化，常有钙化(70%)(70%)， 中央疤痕较粗大，常常有中央疤痕较粗大，常常有 淋巴结肿大。淋巴结肿大。FNHFNH钙化少见，应该考虑像