创伤性主支气管断裂的 麻醉管理叶伟光病历摘要u患者 男性,27岁,身高170cm，体重55kg。u主诉 胸部外伤一日余。u现病史 一日前因工作，导致被土掩埋，在当地医院就诊行胸部X片，显示液气胸，故行右胸腔闭式引流，后就诊大同某医院，行胸部CT显示：右侧血气胸；行虚拟支气管镜提示：右主支气管断裂。病历摘要u查体 l 胸廓 ：无畸形，运动对称，无胸骨压痛，右胸壁皮下气肿。 l 肺： 呼吸运动一致，语颤右侧减弱，右肺叩诊鼓音，语音传导右侧减弱，右肺呼吸音减弱。 u 辅助检查 l 血气分析：PaO2:81mmHg；PaCO2:34mmHg胸部X片落 肺 征胸部CT右 支 气 管 断 裂虚拟支气管镜右 主 支 气 管术中经过u术前准备l 患者入室后神清，呼吸稍促，胸壁引流管接负压吸引，血气示PaO2:76.8mmHg, PaCO2:33.1mmHg,pH:7.368, 建立静脉通路后给予甲强龙80mg，长托宁0.5mg滴 注。u麻醉诱导l 选择快诱导插管全麻，面罩纯氧给氧去氮，芬太尼0.3mg, 依托咪酯 10mg, 罗库溴铵50mg，经纤支镜引导下置入左双腔气管插管，定位准确后夹闭右侧导管行单肺通气。 随后完成中心静脉通路建立，开始手术 。术中经过l 开胸后见右主支气管完 全断裂，行右主支气管 断裂修补术。l 修补后行漏气实验，吻 合良好，手术结束后拔 除气管导管，清醒返回 监护室。麻 醉 单术后随访第一天第五天第四天第二天第三天第六天气道解剖正面背面创伤性气道损伤u外伤性气道损伤原因 l 穿透性刀刺伤 l 枪弹伤 l 钝性伤(交通事故或坠落伤) l 吸人性(高温、腐蚀性气体) 颈段气管损伤以穿透伤为主，胸段气管及支气管损伤主要见于钝性胸部外 伤。 Pubmed：bronchial ruptureEndobronchial stent for the treatment of a traumatic rupture of the left bronchial due to a bull horn. Anesthetic implications.Traumatic bronchial rupture: an unusual cause of tension pneumothorax气胸u病因 肺大泡破裂。 利器或肋骨断端刺破胸膜、肺、支气管或气管后空气进入胸膜腔。 胸部挤压伤引起支气管断裂。 气胸大量气胸 小量气胸u分类按气体量分小量气胸：30%中量气胸：30-50%大量气胸：50%u 分类 闭合性：伤口伤道已闭，胸膜腔与大气不相通。 开放性：胸膜腔与大气直接相通。 张力性：空气只能进入，不能排出胸膜腔压力不断升高。气胸气胸严重呼吸循环障碍：缺氧和休克肺萎陷肺萎陷纵隔摆动纵隔摆动残气对流残气对流腔静脉扭曲腔静脉扭曲开放性气胸的后果回心血流受阻纵隔移位缺氧肺受压气体只进不出单向活瓣(严重呼吸循环功能障碍)胸腔压力迅速后果张力性气胸气胸气胸u临床表现 少量气胸：无明显不适 中量气胸：胸痛，呼吸困难，循环功能障碍。 大量气胸：严重呼吸困难，循环功能障碍。u诊断病史：外伤史症状：胸痛，呼吸困难等。体征：叩诊鼓音，呼吸音减弱，气管向健侧移位皮下气肿等。X线：诊断的重要手段气胸u治疗原则1. 少量：一般不需特别治疗。开放性气胸：先变为闭合性气胸。张力性气胸：紧急情况下先减轻气胸张力。2. 胸腔穿刺或闭式引流。3. 纠正休克，吸氧，抗生素等。气胸血胸 胸部损伤引起胸膜腔积血，称为血胸，伴有气胸者为血气胸。u出血来源肺组织损伤出血-由于压力较低，多可自行停 止。肋间血管或胸廓内血管出血-压力较高，一般 需手术治疗。心脏大血管损伤破裂-出血凶猛，需紧急开胸 止血。右侧大量血胸来源肋骨骨折51% 肺裂伤27% 肝脏破裂10%左侧大量血胸来源肋骨骨折36.7% 肺裂伤35% 主动脉破裂15% 脾破裂5% 肋间A、胸廓内A肺血管、 心脏破裂等9%血胸u 病理生理和临床表现肺脏受压缺氧积血的改变小量出血，去纤维蛋白作用血不凝大量快速出血，血液凝固凝固血胸胸膜表面纤维素沉积纤维胸血胸感染脓胸循环血量锐减心脏排血量下降失血性休克 血胸根据胸膜腔积血分为小量血胸：500mlX线肋膈角消失中量血胸：500ml1000mlX线积血上界达肺门平面大量血胸：出血量1000mlX线积血达肺门平面以上血胸u 诊断血胸病史体征X线胸片B超 少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗补：补足血容量，抗失血性休克抽：胸穿抽血排：胸穿后又出现血胸或估计仍有出血者进行胸腔闭式引流术止：以上措施效果不明显，开胸止血创伤性支气管损伤u分型：根据临床表现和支气管断裂部位lI型为胸膜腔内型，支气管断裂口与胸腔相通，伤后即出现了张力性 气胸，严重的颈、胸部皮下气肿，胸腔闭式引流管有大量气体不断逸出 ，并有咯血，极度呼吸困难等症状。 l型为纵隔内型，不与胸腔相通，主支气管断裂部位一般距隆凸3cm 以内，可见或少有气胸，伤侧肺可暂时通气，可伴有咯血等症状，x线主 要表现为肺不张，易被误诊。损伤原因u可能机制 1.胸部挤压后，前后径变小，横径增大，使肺向左右两侧牵引，对气管尤其是近 隆突处形成巨大张力。 2.胸部受压瞬间声门紧闭，气管、支气管内压力骤升超出气管弹性能承受的范围 ，造成气管膜部撕裂。 3.人体和肺脏突然减速，在气管的固定点出现较大剪力将内压很高的支气管折 断。损伤部位 基于上述原因，钝性气道损伤多见于距隆突2.5cm范围内， 右侧主支气管断裂大多位于距隆突0.5cm内，而左侧因主动 脉弓的存在多见于距隆突2.5cm处。临床表现胸膜腔型支气管断裂处与胸腔相通，主要表现为严重气 胸。紧急胸腔闭式引流术后，气体不断逸出，肺不复张， 患者呼吸困难、咯血、皮下气肿、纵隔气肿，严重者有紫 绀。支气管动脉损伤后可发生严重咯血。纵隔内型支气管断裂处不与胸腔相通或不完全相通，伤者 可无或有少量气胸，除后期可出现肺不张外，呼吸功能改 变不大，症状体征较轻，但可发生明显的纵隔气肿。诊断u根据临床表现伤后呼吸困难，咯血；首先出现颈部的严重皮下气肿；伤侧胸部闻及“空瓮音”；胸腔闭式引流持续有大量气体排出，患肺不复张。胸部X片落 肺 征落肺征（fallen lung sign）这种罕见征象见于支气管断裂而血管蒂完好无损，站立位表现为气胸和肺 下垂，肺纹理不是向内指向肺门。诊断-CT诊断-虚拟支气管镜诊断-纤支镜延误诊治的原因u患者常合并多脏器，多部位严重创伤，就诊时医生只注意明显的其他脏器 损伤，而忽视了症状隐蔽的支气管断裂。 u胸腔闭式引流使胸膜腔内减压，断裂的支气管残端未脱入胸膜腔内，在纵 隔内回缩，完全分离，周围软组织收缩、粘连，加上近侧端被血凝块、分 泌物、纤维素堵塞、填充，使漏气停止，症状缓解，转移了医师的注意 力。 u部分性断裂与胸膜腔有极小的通道或无通道，迅速被封闭，气道仍能通畅 ，肺暂时扩张，但后期排痰受阻，表现出“延迟性肺萎陷”或感染形成肺 炎、肺脓肿。治疗1. 及早行胸腔闭式引流术，保持呼吸道通畅。必要时行气管切 开，清除呼吸道分泌物。对轻微裂伤，如裂口仅占周径13 以下或 以下且症状不严重者，可密切观察，暂不手术修补。2. 手术方式： 修补 对端吻合 袖型切除 肺叶或全肺切除 自体组织修补或重建等麻醉管理维持呼吸道通畅隔离患肺，保护健 肺防止缺氧和误吸麻醉管理u麻醉前准备和诊断 详细询问病史：有无呼吸困难、广泛的颈胸部皮下气肿( 闭式引流不能缓 解的气胸, 是气管、支气管断裂主要征象) 、发绀喘鸣、咯血( 支气管破 裂多见) 、钝器伤史及其他合并症。 在诊断不明确时应请耳鼻喉科、胸外科等相关科室联合诊治, 完善相关辅 助检查。 麻醉前应准备好麻醉抢救器材( 如麻醉机、喉镜、纤支镜、各型气管导 管、间断喷射通气、高频正压通气、气管切开包等)。麻醉管理快诱导or清醒插管？国内外文献报道认为，麻醉诱导尽量保留自主呼吸和充分表面麻醉后，应用双腔管插管是较 好的方法。 根据患者临床表现和呼吸功能，亦可快诱导。 插管的风险？ 急诊条件下往往难以及时准确将双腔管插入健肺主支气管，并可能撕大断裂口。 如果暴力插入，导管从支气管破口穿出，可能损伤气管周围动脉。 插管方法？ 纤支镜引导双腔管插管-最理想。麻醉管理u术中注意事项由于右主支气管较短，套囊充气后可能堵塞右上叶支气管开口，造成氧 合不足或导管位置妨碍手术操作。间断吻合，间断通气，利用氧储备，完成吻合。术者与麻醉医师密切配合是手术成败的关键。麻醉管理 修补后保持头俯屈的体位减轻吻合口张力。 术毕患者清醒后可保留气管导管, 可给予呼吸机辅助并利于排除呼吸道分泌 物, 以减少感染概率。 拔除气管插管前应尽可能吸出远端分泌物和血凝块。 术后黏膜纤毛运动功能发生暂时障碍，患者咳嗽反射敏感性降低，分泌物潴留 ，应鼓励早期咳嗽排痰，超声雾化吸入。痰多不易咳出或合并肺不张时，应果 断反复采用纤维支气管镜吸痰。u镇痛方案 术后给予完善的镇痛, 如自控镇痛等, 可提高预后水平。 超声引导下胸段椎旁阻滞椎旁神经阻滞：是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻 滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法。超声引导椎旁神经阻滞指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿刺 针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方 法。麻醉管理镇痛方案 局麻药：0.4%罗哌卡因25ml。 定位：第四胸椎旁间隙。感谢 聆听 欢迎 指正