肺亚实性结节影像处理专家共识解读河南省桐柏县人民医院 韩礼良概述 支气管肺癌(简称肺癌)是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18。 英国著名肿瘤学家Peto教授预言：如果中国不及时控制吸烟和治理空气污染，到2025年每年新发肺癌患者将超过100万。呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志，2015，38（4）：249-255.概述 我国约75的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率约为15.6，这一现状不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节的方法有关。 要提高肺癌患者的长期存活率，需要制定切实可行的肺结节诊治共识，并且广泛推广才能产生事半功倍的效果。呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志，2015，38（4）：249-255.背景 国际多组织2011年联合推出了肺腺癌的多学科新分类。 2012年底Fleischner学会推出了肺内亚实性结节的推荐处理意见。 2013年中华放射学杂志第3期刊载了李琼翻译刘士远审校的Fleischner学会“肺非（亚）实性结节（subsolid nodule）诊断处理指南”。注：根据2015年中华放射学杂志第4期“肺亚实性结节影像处理专家共识”及第5期“低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识”，肺非实性结节(指pGGN)不等于肺亚实性结节（指pGGN与Mggn).背景 2014：中华结核和呼吸杂志2014年第3期发表了“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”。 2015：中华放射学杂志2015年第4期刊载了放射学分会心胸学组起草的“肺亚实性结节影像处理专家共识”。 2015：中华放射学杂志2015年第5期刊载了放射学分会心胸学组编写的“低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识”。背景 2015：中华结核和呼吸杂志2015年第4期发表了“肺部结节诊治中国专家共识”。 2015：“中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)” 在中华肿瘤杂志2015年第1期发表。 2016:“中国晚期原发性肺癌诊治专家共识要点（2016年版）”在中国肺癌杂志2016年第1期发表。肺癌危险因素 吸烟：环境因素引起的肺癌中吸烟所致的达80以上。 环境污染：室内氡污染是诱发肺癌的一个不可忽视的因素，而建筑材料是室内氡的最主要来源。 职业暴露：如长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或大量吸人或接触放射性物质如铀和镭等。2014：呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.原发性肺癌早期诊断中国专家共识.中华结核和呼吸杂志.2014，37（3）：172-177肺癌危险因素 恶性肿瘤既往史： 肺癌家族史： 慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病；肺纤维化：弥漫性肺纤维化患者发生肺癌的风险增加8.25倍；肺结核：肺内存在陈旧性结核病灶的患者肺癌发生风险增大。2014：呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.原发性肺癌早期诊断中国专家共识.中华结核和呼吸杂志.2014，37（3）：172-177推荐筛查人群 年龄50-75岁； 至少合并以下一项危险因素：吸烟20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；被动吸烟者；有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有COPD或弥漫性肺纤维化病史。放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂 志，2015，49（5）：328-335CT扫描方案 基线LDCT（baseline LDCT）：第1次行LDCT筛查肺癌。 年度复查（年度筛查）LDCT（annual repeat LDCT）：基线CT扫描以后，每年1次的LDCT肺癌筛查。 随诊LDCT（follow-up LDCT）：检出的肺内结节需在12个月内进行LDCT复查。CT扫描方案 扫描范围：肺尖至肋膈角尖端水平。患者仰卧，双手上举，采取吸气末单次屏气扫描；螺旋扫描模式，螺距1，机架旋转时间1.0s，扫描矩阵不低于512X512，并采用大视野（FOV=L）；没有迭代重建技术的可使用120kVp、3050mAs的扫描参数，有新一代迭代重建技术的可使用100120kVp、低于30mAs作为扫描参数；若重建层厚0.625mm可以无间隔重建，若重建层厚介于0.6251.250mm之间，则重建间隔层厚的80%；采用标准算法，或者肺算法和标准算法同时进行重建。放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂 志，2015，49（5）：328-335LDCT图像的分析与记录 阅片：（1）建议在工作站或PACS进行阅片，最好能使用专业显示器；（2）采用纵隔窗（窗宽350-380HU、窗位25-40HU）及肺窗（窗宽15001600HU，窗位650600HU）分别进行阅片；（3）建议采用多平面重组（MPR）及最大密度投影（MIP）阅片，MPR多方位显示肺结节的形态学特征。 结节分析：结节按照密度分为实性、部分实性及纯磨玻璃密度。放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂 志，2015，49（5）：328-335LDCT图像的分析与记录 要求标注结节所在图层编号；完整报告肺结节部位、密度、大小、形态等，并给出随诊建议。有随诊CT 时需要比较结节变化，同时记录其它异常，如肺气肿、肺纤维化等肺部其他疾病、冠状动脉钙化，扫描范围内其他异常发现。 特别注意：结节的细微变化，应该在软阅读 条件下，连续阅读 薄层CT 上的图像，并与前后进行仔细地比较；磨玻璃密度是否增高、实性部分是否增多对于诊断尤为重要。放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂 志，2015，49（5）：328-335放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志，2015，49（5）：328-335有肺癌危险因素肺结节患者的低剂量CT随访流程基线CT检出的实性结节随诊方案图A.是否抗炎治疗，应请呼吸科专家会诊后决定， 为避免抗生素滥用，如病灶无明显炎症征象，建 议首选直接观察，并于1月后复查CT； B.阳性指摄取值高于肺本底，阴性支代谢无增高 ； C.推荐活检，但也可根据高年资临床医师经验直 接进行临床干预。放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志，2015，49（5）：328-335年度复查CT检出的实性结节随诊方案图放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志，2015，49（5）：328-335LDCT肺癌筛查的价值 1.检出更多更早的肺癌，降低肺癌病死率。LDCT 筛查检出的肺癌多为8mm，如果没有变化，则采用传统的随访频率，即3、6、12和24个月各随访1次，以后每年随访1次。2014：呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.原发性肺癌早期诊断中国专家共识.中华结核和呼吸杂志.2014，37（3）：172-177肺结节的影像学评估 恶性可能性小的结节：(1)年龄20 mm； (3)吸烟20包年，有肺癌家族史和慢性肺部疾病史；(4)边缘毛刺、分叶，实性结节或混杂性结节。2014：呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.原发性肺癌早期诊断中国专家共识.中华结核和呼吸杂志.2014，37（3）：172-1772015:呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志，2015，38（4）：249-255.2015:呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志，2015，38（4）：249-255.肺结节定义 肺结节：最大径3.0cm的、局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影。可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。肺结节分类 按密度分：实性，非实性（部分实性，单纯磨玻璃灶）。 尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。 GGO约34是恶性；如果其直径15mm或呈圆形，则恶性可能性增加。 部分实性更可能是肺癌，15mm中40-50是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分。肺结节分类 根据病理性质：1.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血等。2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌等。Fleischner 肺实性结节处 理指南2005结节大小结节大小低危患者低危患者4 4mmmm无需随访无需随访4646mmmm1212月随访；如果不变则无需进一步月随访；如果不变则无需进一步 随访随访6868mmmm612612月随访；如果不变则月随访；如果不变则18241824月月 时随访时随访88mmmm3 3，9 9，2424个月随访，或增强个月随访，或增强CTCT、PETPET 以及穿刺活检以及穿刺活检非筛查 (偶然)发现 的不定性SPN简单处 置方 式 分类：类(10mm以上)进入详细评 价；类(5-10mm)每3-6个月随访；类(5mm以下)每年随访共2年。 下述情况不适用上述指南：有或疑诊恶 性肿瘤的患者。年轻人，35岁以下罕有肺癌(占不到1%) 。这种情况下，单次6- 12个月的随访可以考虑。发热 不能解释的患者，可以短期复查。吸烟者肺结节 研究显示约71%的吸烟者薄层CT都会显示有非钙化肺结节，通常直径7mm以下，大多数是良性的。 资料显示，不到1%的5mm以下微小结节(无肿瘤病史者)可能显示恶性表现(如随访2年显示增长或转移)。 2005年以前的指南提示CT发现的每一个未定性或不确定的非钙化结节都需要至少2年的系列CT随访。非实性结节的良恶性 毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进 展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。 部分毛玻璃样结节 可伴有空泡征、支气管充气征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。 GGN的恶性进展可表现为边缘 由光滑逐渐进展为分叶、毛刺和不规则样 。GGN的倍增时间 纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天；混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天；实质性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天。 对于实质性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。动态观 察GGN的变化 直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径。 密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值。 体积：最大横径*最大矢状径*重建层数。 质量：结节质量=结节体积*结节密度。 注：1.图像重建层厚和层隔1.0-1.25mm；2.pGGN内实性成分的含量与其CT密度正相关，故通过测量CT值可以反映病灶的生长变化，即pGGN的CT值每增加100HU，则肿瘤体积增大10%。 Zhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlationJ. Radiology,2012,263(1):279-286. 2013年Fleischner学会对GGN的随访建 议 结节类型结节类型随访建议随访建议注意事项注意事项单发单发 pGG