经外周动脉连续心排量监测技 术Edwards LifesciencesEdwards Lifesciences 爱德华是血流动力学监测领域的领导者 市场份额在全球占有率为76%Mr. Edwards 一个 60岁的退休老人， 拥有63项个人专利 。于1958年设立了 世界上第一个心脏 中心。Edwards 50年风雨历程当Edwards遇到年轻的 外科医生Dr. Albert Starr，他们合作研发出 世界上第一个人工机械 的球笼二尖瓣，并用 Starr-Edwards 命名。1960年9月21日，52岁的农 场主Philip Amundson 成为 世界上第一个使用人工机械 二尖瓣的病人，并存活了十 多年，最终由于其他原因病 逝。1961年Edwards又推出 世界上第一个主动脉瓣膜。Edwards 50年风雨历程 1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验 室诞生Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz脱胎换骨 更臻完美v 爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购;v 1985年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特公司的心血管产品部;v 2000年4月1日脱离美国百特医疗用品有限公司, 成为一家在美国NASDAQ独立上市的公司, 定名为爱德华生命科学世界贸易公司爱德华生命科学世界贸易公司( (EW)EW)齐全的产品 完善的服务提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务:心脏外科手术类产品麻醉及重症监护类产品麻醉及重症监护类产品血管类产品围围手术术期液体管理Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.8 8 L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度60 80%SvO2*混合静脉血氧饱和度60 80% CI心指数2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/ m2SVV每搏量变异度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数19702390 dn-s/cm5血流动力学监测的目的是评估循环功能: 测定心输出量是否与组织氧需求相一致， 如果不是. 决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合静脉血氧饱和度储备为什么传统的生命体征监测是不够的？ “发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降， MAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 血压反映 心输出量(CO) 23:276-81T0 基础值 T1出血后 T2输血前Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%CVP不能准确预测前负荷状况Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况Bellamy M. BJA 2006;97:755-7如何进行容量管理帮助液体管理的参数 心排量CO 每搏量SV 每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV 中心静脉血氧饱和度ScvO2SVmax - SVminSVV=每搏量变异度每搏量变异度SVV-SVV-精确指导容量管理精确指导容量管理SVmean 正常值13机械通气吸气相SVVSVV的产生机制的产生机制肺静脉毛细血 管被挤压，使 得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升 胸腔内压肺静脉系统血量 供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量 输出上升肺静脉毛细血管 被挤压，使得肺 血管阻力 PVR立 刻上升 胸腔内压左心前负负荷每搏量 SVSVP = 每次机械通气引起前负荷的变化PP呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点SVVSVV的产生机制的产生机制SVV大SVV小SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007 SVVSVV、 PPPP、CVPCVP、PCWPPCWP的关系的关系 SVV和PP能正确反应前负荷变化 CVP和PCWP的变化与输液无明显关系051015202530354045PPV (%)Responders n = 16Non-responders n = 2413 %Michard et al. AJRCCM 2000 当SVV或PPV13时，能通过扩容来增加CO或SV 当SVV或PPV13时，扩容并不能增加CO或SV左心前负负荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奋心功能对SVV的影响左心前负负荷每搏量心功能正常PEEP对SVV的影响PEEP0PEEP10潮气量对SVV的影响左心前负负荷每搏量P大的 SVP = 每次机械通气引起前负荷的变化小的SV低潮气量 自主呼吸不能因为为SVV高，就对对病人进进行简单简单 的液体治疗疗纠纠正SVV不是目标标，SVV仅仅仅仅 是一个工具 预先优化患者状态可以改善预后Kern ;vv ScvO ScvO2 2氧供氧耗氧供氧耗vv ScvO ScvO2 2正常值：正常值： 60-80% 60-80%vv 与与SvOSvO2 2有很好的相关性有很好的相关性临床应用 严重感染和感染性休克 外伤和失血性休克 高危外科病人 急性充血性心力衰竭失代偿 心脏停搏 心脏停搏复苏后Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209严重感染和感染性休克 1998年 Dr. Rivers提出了早期目标引导性治疗 (EGDT) 方案: EGDT在治疗严疗严 重脓毒血症及败 血症休克中的应用 爱德华在Irvine为Dr. Rivers发明了中心静脉血氧 饱和度监测导管。Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377高危患者筛选全身炎症反应综合征（SIRS） 2个表现 + 全身组织缺氧表现体温90次/分 或呼吸20次/分或PaCO212,000/mm3或10%给氧气管内插管和机械通气中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测镇静、肌松（如有 插管）达标住院晶体胶体血管活性药物输血至红细胞压积大 于30%正性肌力药物入院6小时内 完成操作试验结果2001年Dr. Rivers在 NEJM 发表了试验结果 死亡率降低34% 费用节约$12,000 住院天数减少3.8天外伤和失血性休克Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了研究 。有39%的病人CVO2不足65%，这些病人的失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。Scalea TM et al.J Trauma 1990外伤和失血性休克中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。Scalea TM et al.J Trauma 1990高危外科病人Pearse分析了118例患者的数据,发现术后ScvO2在64.4以下的病人发生并发症的风险更大，未发并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是75% Pupert Pearse et la,Critical Care 2005大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。其他类型 急性充血性心力衰竭失代偿连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平 ，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。 心脏停搏所有ScvO2超过72%的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值 低于30%的病人都未能恢复了自主循环 心脏停搏复苏后复苏后ScvO2值高于60%-70%表明血液动力学稳定，但 ScvO2值下降，低于40%-50%时，病人有再次停搏的危险 Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992小儿ScvO2应用Michael研究了52例小儿心脏手术后的病人，ScvO2小于40或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高风险。当ScvO2/乳酸值5时，重要不良事件的积极预测价值为93.8%(敏感度78.9，精确度90.5%)Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9把ScvO2和乳酸值结合一起分析比单个参数分析有更 高的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化血流动力学的临床应用氧 供 氧 耗COHb氧合状况代谢需求HRSV出血、贫血、血液稀释氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸机发烧、焦虑、疼痛、颤抖、肌肉运动优化HR前负荷后负荷心肌收缩力出血容量变化血管阻力心脏疾病麻醉影响让我们正确使用肺动脉导管当我们需要肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它。-PinskyPinskyPinsky 221-233.“ 主动脉脉搏压PP和每搏量SV是成比例的， 并且和主动脉 的顺应性负相关。” - Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) “ 通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系统 的血液数量就越多，因此， 在收缩期和舒张期压力的上升 和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压PP。” - Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.“ 主动脉脉搏压和每搏量SV是成比例的， 并且和主动脉的顺应性负相关 。” Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) 通过波形的上升来识别心跳 从心跳的时间周 期计算出心率 自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力) 从人口统计学资料中评 估不同病人的差异性 通过血压数据和波形分 析评估动态的改变 脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例 应用统计分析计算Sd(AP)来推算 PP特性 在每一次心跳的基础上进行计算CO = HR * SVSV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * 每搏量的数据分析 动脉压以100 Hz频率取样 (比如 20sec x 100Hz = 2000 个 数值) 取2000 个数值的标准差(SD) 来获得脉搏压相应状态 SD(动脉压) 脉搏压 每搏量 每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变 SV 的评估每 20 秒钟更新一次20 sec.P, mmHgCv,(P) cm2.mmHgP0P1P1CvmaxCvmax/2A, cm2P, mmHgP0P0+P1P1AmaxAmax/2FemaleMaleAmax P0 P14.12 72-0.89*Age 57-0.44*Age5.62 76-0.89*Age 57-0.44*Age大血管顺应性的计算血管顺应性Langewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal