临床微生物学的重要意义临床微生物学的重要意义 及其发展的几个特点及其发展的几个特点 于于 文文 彬彬第四军医大学西京医院n n临床微生物学是基础和临床间的一门桥梁学科临床微生物学是基础和临床间的一门桥梁学科n n临床微生物的重要性临床微生物的重要性n n微生物无时不有，无处不在（医院）微生物无时不有，无处不在（医院）n n微生物是许多疾病的直接原因微生物是许多疾病的直接原因n n微生物是大多数疾病发展和转归的参考者，甚微生物是大多数疾病发展和转归的参考者，甚至成为致死的主要原因，越是危重病人它越是至成为致死的主要原因，越是危重病人它越是积极参与积极参与一、临床微生物学的重要意义一、临床微生物学的重要意义( (一一) )从微生物与常见病、多发病关系看从微生物与常见病、多发病关系看1. 1. 结核、病毒性肝炎、龋齿和牙周病、性病结核、病毒性肝炎、龋齿和牙周病、性病 等均由病原微生物引起等均由病原微生物引起(1) (1) 结结 核核 n n1/31/3人口人口( (约约2020亿亿) )感染结核，如不采取措施，近感染结核，如不采取措施，近1010年还年还 有有3 3亿人感染；亿人感染；n n结核病人结核病人20002000万万n n95%95%在发展中国家在发展中国家n n每年新发生每年新发生80010008001000万病人，万病人，75%75%年龄在年龄在15501550岁岁n n每天死于结核每天死于结核80008000人，每年人，每年300300万，万，98%98%在发展中国家在发展中国家n n感染率为感染率为44.5%(200044.5%(2000年调查年调查) )，感染者达，感染者达5.55.5亿亿n n现有肺结核病人现有肺结核病人( (活动性活动性)450)450万人万人n n每年死于结核每年死于结核12.712.7万人，在农村死亡病因第万人，在农村死亡病因第9 9位，单病位，单病 种第种第1 1。其中。其中21.6%21.6%从未接受治疗。从未接受治疗。 全全 球球中中 国国(2) (2) 病毒性肝炎病毒性肝炎n n有多种，以乙、丙肝危害最大。仅乙肝感染率有多种，以乙、丙肝危害最大。仅乙肝感染率 为为10%10%以上，即有以上，即有1 1亿多亿多HBsAgHBsAg携带者，慢性乙携带者，慢性乙 肝病人肝病人3 0003 000多万多万 (3)(3)龋齿和牙周病龋齿和牙周病n n被被WHOWHO列为仅次于心脏血管疾病和癌症的三列为仅次于心脏血管疾病和癌症的三 大重点防治的非传染性疾病大重点防治的非传染性疾病n n龋齿由变形链球菌引起，牙周病由厌氧菌引起龋齿由变形链球菌引起，牙周病由厌氧菌引起n n我国学生龋齿患病率为我国学生龋齿患病率为13.9%13.9%(4)(4)性病性病n nAIDSAIDS：全球：全球20002000年底患者总数达年底患者总数达36103610万人万人 ，死亡数达，死亡数达21802180万，万，95%95%在发展中国家。在发展中国家。n n我国我国20022002年上半年，感染总人数已达年上半年，感染总人数已达100100万万 ，如不采取有效措施，如不采取有效措施，20102010年将达年将达10001000万人万人 。n n其它的还有淋病、梅毒、生殖器疱疹、生其它的还有淋病、梅毒、生殖器疱疹、生 殖器疣、非淋菌性尿道炎等，发病率都有殖器疣、非淋菌性尿道炎等，发病率都有 较大增长。较大增长。2. 2.从我国居民死亡原因排序看从我国居民死亡原因排序看 n n城市前城市前5 5位死因位死因n n恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10135.59/10万万n n脑血管病脑血管病111.01/10111.01/10万万n n心脏病心脏病95.77/1095.77/10万万n n呼吸系病呼吸系病72.64/1072.64/10万万n n损伤和中毒损伤和中毒31.92/1031.92/10万万n n农村前农村前5 5位死因位死因n n呼吸系病呼吸系病133.42/10133.42/10万万n n脑血管病脑血管病112.62/10112.62/10万万n n恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10105.36/10万万n n心脏病心脏病77.72/1077.72/10万万n n损伤和中毒损伤和中毒63.69/1063.69/10万万(1)(1)感染是疾病死因的重要原因之一感染是疾病死因的重要原因之一n n微生物感染是造成死亡的重要原因。微生物感染是造成死亡的重要原因。n n肿瘤病人本身免疫力低，防止和控制感染肿瘤病人本身免疫力低，防止和控制感染是非常重要的，这类病人感染很容易造成是非常重要的，这类病人感染很容易造成死亡。死亡。n n呼吸系疾病：主要是感染。呼吸系疾病：主要是感染。n n损伤包括创伤、烧伤等，感染的控制极为重要损伤包括创伤、烧伤等，感染的控制极为重要n n脑血管疾病、心脏疾病等，也很容易发生感染。脑血管疾病、心脏疾病等，也很容易发生感染。(2)(2)病原微生物与某些肿瘤密切相关病原微生物与某些肿瘤密切相关n nHCVHCV、TTVTTV皆与肝癌有关皆与肝癌有关n n幽门螺杆菌与胃癌有关幽门螺杆菌与胃癌有关n nHCMVHCMV与成神经细胞癌、与成神经细胞癌、WilmWilm瘤、前列腺瘤、前列腺瘤、宫颈癌、睾丸癌、瘤、宫颈癌、睾丸癌、KaposiKaposi肉瘤、结肠癌肉瘤、结肠癌等有关，等有关，HSV-2HSV-2与宫颈癌有关等与宫颈癌有关等 (3)(3)病原微生物与心脏病的关系病原微生物与心脏病的关系n n风湿性心脏病风湿性心脏病溶血性链球菌溶血性链球菌n n病毒性心肌炎和心包炎病毒性心肌炎和心包炎柯萨奇病毒柯萨奇病毒B B组组n n肺炎衣原体与冠状动脉硬化和心脏病的发生有关肺炎衣原体与冠状动脉硬化和心脏病的发生有关n n甲链和金葡菌等可引起急性和亚急性细菌性心内甲链和金葡菌等可引起急性和亚急性细菌性心内膜炎膜炎( (二二) )从疾病造成的社会危害看从疾病造成的社会危害看对社会影响最大、危害最大的是肝炎、结核、性病等传染病对社会影响最大、危害最大的是肝炎、结核、性病等传染病 (1)(1)具有传染性，感染率和发病率高；具有传染性，感染率和发病率高；(2)(2)造成社会问题，如上学、求职、婚姻、子女等很多问题被造成社会问题，如上学、求职、婚姻、子女等很多问题被涉及；涉及；(3)(3)缺乏有效的治疗手段；缺乏有效的治疗手段；(4)(4)造成人们心理恐慌，病人的自卑和绝望；造成人们心理恐慌，病人的自卑和绝望； (5)(5)花费大量的资金防治。花费大量的资金防治。 ( (三三) )从我们军医的职责看从我们军医的职责看n n战争的危险依然存在，就有生物武器使用战争的危险依然存在，就有生物武器使用的可能。的可能。n n现代分子生物学可以可以制造成更多、更现代分子生物学可以可以制造成更多、更难防的生物武器来。难防的生物武器来。n n战伤感染的防治、流行病的防治，都是我战伤感染的防治、流行病的防治，都是我们的责任。们的责任。( (四四) )从具体的医疗实践看从具体的医疗实践看1. 1.无菌观念无菌观念n n手术器械、输液造成的感染并非罕见，手术器械、输液造成的感染并非罕见，n n输血造成乙肝、丙肝、性病输血造成乙肝、丙肝、性病n n骨髓或器官移植病人感染骨髓或器官移植病人感染 2. 2.抗生素的应用抗生素的应用细菌耐药问题非常突出细菌耐药问题非常突出n n应进行细菌分离培养、药敏试验，进行选择用药应进行细菌分离培养、药敏试验，进行选择用药 3. 3.疑难症的诊断疑难症的诊断临床明确或排除病原微生物临床明确或排除病原微生物n n发热待查、脑膜炎、胸腹水的鉴别、肺部结核或其它发热待查、脑膜炎、胸腹水的鉴别、肺部结核或其它 感染与肺肿瘤的鉴别等等感染与肺肿瘤的鉴别等等 二、现代临床微生物发展的某些特点二、现代临床微生物发展的某些特点( (一一) )新的病原微生物不断发现新的病原微生物不断发现( (二二) )已被控制或趋于消灭的病原已被控制或趋于消灭的病原微生物又重新流行微生物又重新流行n n性病性病n n过去在我国已趋于消灭，现在流行过去在我国已趋于消灭，现在流行 n n过去性病概念主要是由性接触引起，经典性病只包括梅过去性病概念主要是由性接触引起，经典性病只包括梅 毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿 等等5 5种种n n现在世界上公认有现在世界上公认有2020多种性传播疾病多种性传播疾病 n n结核结核n n全球有上升趋势，我国下降很慢，主要原因是治疗不彻全球有上升趋势，我国下降很慢，主要原因是治疗不彻 底，耐药珠增多。底，耐药珠增多。n n国外还有国外还有AIDSAIDS病发率升高，导致结核感染上升。病发率升高，导致结核感染上升。( (三三) )细菌感染的变化特点细菌感染的变化特点1. 1.感染类型的改变感染类型的改变 2. 2. 感染菌的变迁感染菌的变迁n n总的趋势是革兰阴性菌占主要地位，革兰阳性球总的趋势是革兰阴性菌占主要地位，革兰阳性球菌中的葡萄球菌属、肠球菌也占相当优势，真菌菌中的葡萄球菌属、肠球菌也占相当优势，真菌感染也增高。感染也增高。n n医院内感染和社会感染有所不同，但总趋势差不医院内感染和社会感染有所不同，但总趋势差不多。多。n n虽然典型的致病菌感染减少，传染病下降，但目虽然典型的致病菌感染减少，传染病下降，但目前感染的菌更不好治疗，更多样化。前感染的菌更不好治疗，更多样化。表表5 5 医院内感染和社区感染占前医院内感染和社区感染占前1111位的病原菌位的病原菌3. 3.耐药性的变迁耐药性的变迁(1)(1)总的趋势是耐药菌株急剧上升，高耐药和总的趋势是耐药菌株急剧上升，高耐药和多重耐药菌株不断增高。多重耐药菌株不断增高。表表7 20027 2002年主要革兰氏阴性菌年主要革兰氏阴性菌( (非发酵糖菌非发酵糖菌) )耐药率耐药率(%)(%)表表8 20028 2002年主要革兰氏阴性杆菌年主要革兰氏阴性杆菌( (肠杆菌科肠杆菌科) )耐药率耐药率(%)(%)结结 论论大部分菌对不同药物都有较高的耐药比例大部分菌对不同药物都有较高的耐药比例，有的很高，使用药物频率越高，耐药率，有的很高，使用药物频率越高，耐药率也越高。也越高。大部分菌对多种药物都呈现多耐药。大部分菌对多种药物都呈现多耐药。只有少数有酶抑制剂的药如泰能、舒普深只有少数有酶抑制剂的药如泰能、舒普深耐药率较低。耐药率较低。 (2)(2)耐药机制耐药机制遗传性耐药机制遗传性耐药机制a. a.固有耐药性：固有耐药性：由细菌染色体决定的，代代相传的天然由细菌染色体决定的，代代相传的天然耐药性。耐药性。n n两性霉素两性霉素B + B + 类固醇类固醇 抗真菌，对细菌固有耐药抗真菌，对细菌固有耐药n nG-G-菌厚厚的外膜菌厚厚的外膜 对青霉素对青霉素G G固有耐药固有耐药b.b.获得性耐药：获得性耐药：由于细菌由于细菌DNADNA的改变，在接触抗菌的改变，在接触抗菌药物后导致其获得了耐药性。药物后导致其获得了耐药性。n n(a)(a)染色体突变：居于次要地位。染色体突变：居于次要地位。n n(b)(b)质粒介导的耐药：在临床上耐药性获得的主质粒介导的耐药：在临床上耐药性获得的主要方式。要方式。n n耐药质粒的传播方式有转化、接合和转导，接耐药质粒的传播方式有转化、接合和转导，接 合方式最为主要。转座子的参与，扩大了宿主合方式最为主要。转座子的参与，扩大了宿主 范围，也是造成多耐药株的重要原因。范围，也是造成多耐药株的重要原因。耐药性的生化机制耐药性的生化机制