第六章 瘡瘍 一、概述 1CMED3035-3050_2015-16 Sem 2瘡瘍的概念瘡瘍是各種致病因素侵襲人體後引 起的體表化膿性疾病，包括急性和慢性 兩大類，是中醫外科範圍中最普遍最常 見的疾病。 2瘡: 病僅位於皮腠瘍: 一切中醫外科疾病的總稱(外瘍) 一切體表淺 顯的外科 疾病 瘡瘍一切體表腫塊 尚未破潰的 外科疾病 腫瘍一切體表瘡面 潰破的外科 疾病 潰瘍3瘡瘍概念：廣義的瘡瘍指一切體表淺顯的外科疾病， 狹義的瘡瘍是指各種致病因素侵襲人體後引起 的體表化膿性疾病。特點：局部紅腫熱痛，化膿。病情輕者沒有全身 症狀，重者可有發熱、口渴、便秘，甚至噁心 嘔吐、煩躁不安，神昏譫語等。 癤、疔、癰、發、疽、流注、發頤、丹毒、走黃與內陷、瘰癧、流痰、竇道 4二、瘡瘍的病因病機 病因外感：六淫外邪：以火熱、暑邪最常見特殊之毒：蟲毒、疫毒等外 傷：各種物理性的創傷內傷：情志內傷、飲食不節、房室損傷5瘡瘍病因病機一覽表 内伤七情外感六淫 其他 脏腑功能失调 气血循行紊乱 组织缺损 气血瘀滞， 阻塞经络，出现肿痛郁 久 化 热 热象（红肿热痛）明显 两者之间 热象不著阳证 半阴半阳证 阴证 消散 肉腐为脓（组织坏死或脓肿形成） 走黄内陷 排 脓 去 腐 自溃或手术引流，脓腐脱尽 生肌 长皮 敛口 伤口愈合，气血恢复运行 6西醫對瘡瘍病機認識 生物性刺激 理化因素 機 體機體應答性反應 變質 滲出 炎症反應 局部組織壞死溶解 全身化膿性感染 排除膿腐 肉芽組織填充缺損,上皮覆蓋創面 痊愈 7三、瘡瘍的治療 （一）內治法總則爲消、托、補 81瘡瘍陽證常用方藥五味消毒飲 黃連解毒湯 仙方活命飲 普濟消毒飲 銀翹散 牛蒡解肌湯清暑湯 五神湯 萆薢滲濕湯 犀角地黃湯 柴胡清肝湯 9瘡 瘍 陽 證 常 用 方 藥 比 較 藥名藥物組成特點功效適應證五味消 毒飲金銀花、野菊花 、蒲公英、紫花 地丁、紫背天葵 子清熱解毒藥爲 主清熱 解毒 消腫火熱毒盛的 陽證，局部 紅腫熱痛黃連解 毒湯黃連、黃芩 、黃柏、梔 子清熱瀉火藥爲 主苦寒燥濕瀉火 解毒氣分有熱，壅 盛三焦，全身 症狀較明顯， 或濕熱毒盛的 陽證仙方活 命飲金銀花、甘草、 當歸尾、赤芍、 乳香、沒藥、穿 山甲、皂角刺、 天花粉、白芷、 陳皮、貝母、防 風活血止痛作用強 ， 有透膿排膿和化 痰散結作用。清熱解毒力量較 弱消腫散 結，活 血祛瘀, 和營托 毒痰瘀蘊結腫 瘍，或疼痛 較甚的陽證 。10普濟消毒飲牛蒡子、薄荷 、升麻、柴胡 、黃芩、黃連 、生甘草、板 藍根、玄參、 連翹、馬勃、 桔梗、僵蠶、 陳皮疏風清熱藥， 輕揚上浮清熱解毒， 化痰散結藥疏風清 熱，解 毒消腫 ， 化痰散 结 頭面部腫脹 結塊性毒熱 證，有發熱 等全身症狀 。銀翹散金銀花、連翹 、牛蒡子、荊 芥、薄荷、桔 梗、淡豆豉、 竹葉、鮮蘆根 、生甘草疏風清熱爲主解毒作用強于 牛蒡解肌湯 散結作用較弱疏風 清熱發於頭面頸 項因風和痰 熱所致癰毒 陽證，初起 有表證者牛蒡解肌湯牛蒡子、連翹 、薄荷、荊芥 、梔子、丹皮 、石斛、玄參 、夏枯草散結作用強於 銀翹散 解毒作用較弱疏風清 熱，散 結消腫11清 暑 湯金銀花、連 翹、花粉、 赤芍、甘草 、滑石、車 前草、澤瀉 、淡竹葉清心熱，增 津液清暑 解毒 利尿夏季暑濕 毒盛的陽 證五 神 湯金銀花、紫 花地丁、茯 苓、車前子 、牛膝解毒作用強 於萆薢滲濕 湯清熱 解毒 利濕用於下部 的濕熱陽 證萆 薢 滲 濕 湯萆薢、薏苡 仁、丹皮、 黃柏、赤茯 苓、澤瀉、 通草、滑石利濕作用強 于五神湯 解毒作用弱 皮科更常用清熱 利濕12犀角地黃湯：涼血清熱解毒犀角、生地、丹皮、芍藥用於熱毒入營血，煩躁合安宮牛黃丸或紫雪丹 柴胡清肝湯：清肝解鬱生地、當歸、白芍、川芎、柴胡、黃芩、梔 子、天花粉、防風、牛蒡子、連翹、甘草用於肝火所致陽證，有肝經的症狀或發生 於肝膽經的循行部位。132瘡瘍陰證方藥 陽和湯 主要用於陰疽 14（二）外治法 初期： 箍毒消腫陽證：金黃散、玉露散、金黃膏、玉露膏、太乙膏；可加摻陽毒內消散；或用清熱解毒消腫的新鮮草藥搗爛外敷。陰證：回陽玉龍散、回陽玉龍膏、陽和解凝膏；加摻黑退消、桂麝散、丁桂散。 半陰半陽證：沖和散、沖和油膏。 15中期： 切開排膿脓肿形成，中央隆起，赤红，出现明显波动或有表 皮剥落时，立即施行切开引流术。感染尚未形成脓肿和局限化以前，不宜在炎性浸润 硬块上切开。 16 切開排膿後，摻九一丹，太乙膏、紅油 膏等蓋貼。 膿出不暢者，要用藥線引流。 藥線俗稱紙撚或藥撚。多採用拷貝紙、桑皮紙，也 可應用絲綿紙做成。將紙裁成適度闊狹長短，搓成大 小長短不同之絞形藥線。有外粘藥物及內裹藥物兩類 ，臨床多應用外粘藥物的藥線，其作用是借藥物及物 理作用，插入潰瘍瘡孔中，引導膿水外流；同時利用 藥物之絞形，使壞死組織附著於藥線而隨之外出。凡 潰瘍瘡口過小，膿水不易排出，或已成瘻管、竇道者 均可使用。 17藥線引流適應證：凡潰瘍瘡口過小，膿水不易排出，或已成瘻管 、竇道者均可使用。用法：（1）外粘藥物法：药线临用时放在油中或水中湿润，再外粘药粉 插入溃疡的疮孔中 。外粘药粉多用含有升丹的方剂，適用於潰瘍 瘡口過深過小，膿水不易排出者。 。（2）內裹藥物法 ：将药物裹在纸内，再搓成线绳，内裹药物多为 白降丹、千金散、枯痔散，適用于潰瘍已成瘺管或竇道者。 注意點：藥線外粘藥粉或將藥物內裹紙內插入潰瘍的瘡孔中，藥線 要留一小部分在瘡口外，末端折向下方，再用膏藥或油膏蓋貼固 定 。多用金黄膏和红油膏，阴证可用冲和膏。当流出的不再是脓 液而是淡黄色粘稠液体时，就不要再插药线，否则影响收口。 18 易形成袋膿或空腔的部位，或竇道形成膿水不 易排盡者，要輔助以“墊棉法”。 垫棉法是用棉花或纱布折叠成块以衬垫疮 部的一种铺助疗法。其作用是借着压力，使溃 疡的脓液不致下坠而潴留，或使过大的溃疡空 腔皮肤与新肉得以粘合而达到加速疮口愈合的 目的。 垫棉法適應證：潰瘍膿出不暢有袋膿現象或瘡 孔竇道形成膿水不易排盡者；或潰瘍膿腐已盡 ，新肉已生，而皮膚與新肉一時不能粘合者。19 用法：袋脓者，将棉花或纱布垫衬在疮口下方空 隙处，并用阔绷带绷住固定。窦道者，用棉垫压迫整个窦道空腔，并用 绷带扎紧。潰瘍空腔皮膚與新肉一時不能粘合者，用 比空腔大的棉墊墊在瘡口上，用繃帶紮緊。 注意點：急性炎症紅腫熱痛時不用本法。用本法無效時，要擴創引流。20後期：提膿祛腐，生肌收口陽證： 八二丹、九一丹 陰證： 七三丹、五五丹膿腐脫淨後，瘡口處摻生肌散，再用白玉膏、 太乙膏、紅油膏等蓋貼。 若有胬肉突出，用平胬藥敷貼。 21“祛腐”是治療潰瘍的重要措施 醫宗金鑒：“腐者，壞肉也，諸 書雲：腐不去則新肉不生。蓋祛腐之藥 乃瘍科之要藥也。” 22膿和祛腐、生肌的關係 “腐隨膿瀉” 使用祛腐生肌類中藥後，壞死組織很快液化腐脫 ，這是“膿腐” ，不能留在人體。 “煨膿長肉” 壞死組織脫淨，繼續使用中藥，膿液又會變稠， 肉芽組織很快長出。這種膿是人的氣血所化生，含有 大量溶菌酶、巨噬細胞、各種抗體、補體、纖維素和 殺菌物質，這些都是局部消炎、組織重建的重要條件 。 23第一節 癤 概念 癤指肌膚淺表部位感受火毒，致 局部紅腫熱痛爲主要表現的急性化膿性 疾病。有頭癤 無頭癤 螻蛄癤 癤病 24 暑癤：多由夏季感受暑熱毒邪所致。好 發於頭 面部的癤病類疾病。 有頭癤（石癤）：初起有頭者為石癤。 無頭癤（軟癤）：初起無頭者為軟癤。 螻蛄癤：好發於小兒頭部，多個癤在深 部融合貫通，未破如鱔拱頭，破後如螻 蛄串穴為特點的癤病類疾病。 癤病 25特點 色紅、灼熱、疼痛，突起根淺，腫 勢限局，範圍多在3cm左右，易膿、易潰 、易斂。外科理例.瘡名有三：“癤者，初生突起，浮赤無 根腳，腫見於皮膚，止闊一、二寸，有少疼痛，數日後 微軟，薄皮剝起，始出清水，後自破膿出。”西醫範圍 癤、化膿性汗腺炎、皮膚膿腫 、膿腫性穿掘性頭部毛囊周圍炎、 癤病26病因病機 內鬱濕火，外感風邪，兩相搏結，蘊阻 肌膚所致。 夏秋季節感受暑毒而生。 天氣悶熱汗出不暢，引起痱子，複經搔 抓，破傷染毒而成。 體質虛弱者，皮毛不固，外邪易襲，更 易發病，並可反復發作。 27现代医学认识疖是由化脓性细菌侵入毛囊或皮脂腺以 及局部皮下组织所引起的化脓性炎症。 28癤的縱切面 29診斷1. 好發於頭面、頸項、臂、臀。 2. 局部皮膚紅腫疼痛，初起為圓錐形隆起的炎性硬塊，2- 3日內逐漸增大，5日左右成膿腫，硬結變軟。 3. 可伴有發熱，口乾 ，便秘等症狀。4.實驗室檢查：血白細胞總數和中性粒細胞增高。5區分有頭癤、無頭癤、螻蛄癤、癤病30v有頭癤： 紅色腫塊較小，突起根淺，中 心有一膿頭，出膿即愈。v無頭癤：紅色腫塊範圍在3cm左右，無膿頭，23 天化膿爲一軟的膿腫，潰後迅速癒合。31v螻蛄癤：（1）瘡形腫勢小，但根腳堅硬，潰破出膿 而堅硬不退，瘡口癒合後還會復發，常一處未 愈，他處又生；（2）瘡大約35cm，相聯三五枚，潰破膿 出而其口不斂，日久頭皮竄空，如螻蛄串穴之 狀。32v癤病：於身體各處散發幾個到數十個，反復發作，纏 綿不愈。33鑒別診斷1.癰 數目常爲單個，不常發生在頭面，腫勢範圍較 大，局部頂高色赤，表皮緊張光亮，有明顯的全 身症狀。 342.顔面疔瘡初起瘡形較小，根腳較深，腫勢散漫，大多初 起即有全身症狀。 353.有頭疽 紅腫範圍多超過910cm以上，有多個膿頭，潰 後如蜂窩，發病開始即有明顯全身症狀。 364.囊腫型粉刺 毛囊性丘疹，可擠出白色粉渣。有粉刺 病史。375.脂瘤染毒患處原有結塊；紅腫局限，膿出夾有粉 渣樣物。386.瀝青皮炎 有瀝青接觸史和日光照射史，夏秋季節 發病嚴重。皮損於暴露部位多見，以丘 疹或黑頭粉刺為主，或有硬結、膿皰。 39辨證論治1.熱毒蘊結症狀：局部症狀+發熱，口渴，尿黃，便 秘等熱象。苔黃，脈滑或數。治則：清熱解毒方藥：五味消毒飲加減402.暑熱浸淫症狀：發于夏秋，局部症狀+發熱，口渴 ，尿黃，便秘，苔膩，脈滑數。治則：清暑化濕解毒方藥：清暑湯加減413.體虛毒戀 症狀：局部症狀+反復發作，可散發全身，舌紅苔薄，或舌淡胖有齒痕，脈細弱沈 。治則：養陰清熱解毒 / 益氣清熱化濕方藥：防風通聖散加生地、玄參、天冬、麥冬/補中益氣湯加金銀花、連翹 424外治 初起：（1）小者用千錘膏蓋貼或三黃洗劑外搽。（2）大者金銀花露或菊花露調金黃散和玉露散外敷。（3）破流膿水成片者，青黛散麻油調敷。 中期：膿成切開排膿，九一丹摻太乙膏蓋貼。深者藥線引流；若有袋膿或相互竄通成空殼者十字形剪開；若有出血用繃帶縛紮壓迫止血。 後期：膿盡用生肌散收口。可配合墊棉法。若有死骨者，待鬆動時可用鑷子夾出。 43【預防與調攝】 1注意個人衛生，保持皮膚清潔。 2少食辛辣甜膩，患癤時忌食魚腥發物。 多飲清涼飲料。 3患癤後不可擠壓、碰撞，以防止並發症 。局部不用或少用油膏製劑敷貼。 4積極治療痱子、貧血、糖尿病等疾病。44第二節 疔 概念：形小根深、危險性較大的瘡瘍 ，多發於面、 手，病勢急劇，易迅速蔓散，可損筋傷骨，或引 起走黃。現指發病迅速而且危險性較大的急性感 染性疾病。（多因竹木等刺傷，或感受疫毒、癘毒、火毒等邪所致。好發於顏 面、四肢，一般具有形小、根深、堅硬如釘，腫痛灼熱，反應劇烈， 易於走黃、損筋傷骨為主要表現的瘡瘍類疾病。）顔面部疔瘡、手足部疔瘡、紅絲疔、爛疔、疫疔 中藏經：“五疔之候，最爲巨疾。” 外科精義.：“丁腫初發時，突起如丁蓋，故謂之疔。” 醫宗金鑒：“蓋疔者，如丁針之狀，其形小，其根深，隨處可生。”