血脂异常的诊治进展血脂异常的诊治进展- - 从治疗指南到临床实践从治疗指南到临床实践脂质代谢脂质的作用能量储存能量产生 甾体激素合成甾体激素合成细胞膜细胞膜胆酸胆酸甘油三酯胆固醇脂蛋白的结构胆固醇磷 脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL极低密度脂蛋白脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直径 (nm)VLDL510IDLVLDL乳糜 残粒HDL3HDL2乳糜 微粒LDL脂蛋白脂蛋白直径 ()密度 (g /ml)主要脂质成分载脂蛋白乳糜微粒800500030kg/m2)p缺乏体力活动p致动脉粥样硬化饮食LDL以外的主要危险因素p吸烟p高血压 （BP140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗）p低HDL-C（60mg/dL被认为”负性“危险因素,其存在可抵消一 项其他危险 因素新兴的危险因素p脂蛋白（a）p同型半胱氨酸p促凝和促炎症因子p空腹血糖和糖耐量异常p亚临床的AS（强直性脊柱炎）冠心病和冠心病等危症p冠心病等危症发生主要冠脉事件的危险与冠心病 者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险20%p冠心病等危症包括：糖尿病其他动脉粥样硬化疾病（症状性颈动脉病（TIA）、腹主动脉瘤、周围血管疾病）导致10年冠心病危险性20%的多重危险因素美国胆固醇教育计划 ATP-III 血脂水平分类血脂(mg/dL) 水平判断LDL-C TC HDL-C TG100 200（5.18） 150 合适 100-129 合适130-159 200-239 150-199 临界高160-189 240 60 200-499 高 190 500 极高 40 低 JAMA 2001;285:2486美国胆固醇教育计划ATP-III开始治疗与治疗目标LDL-C水平 190 (160189:药物可考虑 ) 16016001种危险因素10年危险性 1020%: 13010年危险性20%NCEP ATP IIIp对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者，比如冠心病等危症的病人如何治疗没有覆盖NCEP报告新近的临床试验对NCEP ATP III指南的影响2004年7月12日CirculationNCEP报告pNCEP ATP III指南是基于循证医学证据的p自ATP III公布后，又有5个重要的观察临床终点的 临床试验发表，这些试验是：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVE ITp这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的 问题5个研究对NCEP ATP III的意义p促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层治疗的建议p近期的研究显示LDL-C每下降1，主要CHD事件的相对危险约 减少1p为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路p对于LDL-C100 mg/dL （130 mg/dL （100129mg/dL考虑药虑药 物选选用）中度危险160mg/dL低度危险190 mg/dL （160-189mg/dL考虑药虑药 物选选用）危险分层p极高危：有利于作出将LDL-C降至70mg/dL的决定存在确立的心血管病，加以： 多种重要危险因子，尤其是糖尿病 严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 代谢综合征的多种危险因子（肥胖) 急性冠脉综合征 p高度危险： 冠心病 冠心病等危症 p中度高危： 2危险因子（10年危险1020） p中度危险： 2危险因子（10年危险10） p低度危险： 0-1危险因子NCEP ATP III（2001年原文vs本次报告）LDL-C的目标值本次报告2001年极高危可选目标70mg/dL高度高危100mg/dL100mg/dL中度高危130mg/dL 可选目标100mg/dL130mg/dL中度危险130mg/dL160mg/dL低度危险160mg/dL160mg/dLNCEP ATP III（2001年原文vs本次报告）考虑药物治疗时 的LDL-C水平本次报告2001年极高危100 mg/dL高度高危100mg/dL130mg/dL （100-129mg/dL考虑用药） 中度高危130mg/dL （100-129mg/dL考虑用药）160mg/dL中度危险160mg/dL190mg/dL （160-189mg/dL考虑用药） 低度危险190mg/dL （160-189mg/dL考虑用药）190mg/dL （160-189mg/dL考虑用药）中国血脂异常防治建议*血脂检查血清TC：5.20mmol/L (200mg/dL)以下合适范围 5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL) 边缘升高 5.72mmol/L (220mg/dL)以上升高血清LDL-C：3.12mmol/L (120mg/dL)以下合适范围 3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L (140mg/dL)以上升高血清 HDL-C：1.04mmol/L (40mg/dL)以上合适范围 0.91mmol/L (35mg/dL)以下减低血清TG：1.70mmol/L (150mg/dL)以下合适范围1.70mmol/L (150mg/dL)以上升高Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.中国血脂异常防治建议 *血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值 饮食疗法开始标准药物疗法开始标准治疗目标值动脉粥 样硬化(-) 其它危险 因子 (-)TC 5.72mmol/L (220 mg/dL ) LDL-C 3.64 mmol/L (140 mg/dL)TC 6.24 mmol/L (240 mg/dL )LDL-C 4.16 mmol/L (160 mg/dL)TC 5.72mmol/L (220 mg/dL ) LDL-C 3.64 mmol/L (140 mg/dL)动脉粥样 硬化病 (-) 其它危险 因子 (+)TC 5.20mmol/L (200 mg/dL ) LDL-C 3.12 mmol/L (120 mg/dL)TC 5.72mmol/L (220 mg/dL )LDL-C 3.64 mmol/L(140 mg/dL)TC 5.20mmol/L (200 mg/dL ) LDL-C 3.12 mmol/L (120 mg/dL)动脉粥样 硬化病 (+)TC 4.68 mmol/L (180mg/dL) LDL-C 2.60 mmol/L (100 mg/dL)TC 5.20mmol/L (200 mg/dL ) LDL-C 3.12 mmol/L(120 mg/dL)TC 4.68 mmol/L (180mg/dL) LDL-C 2.60 mmol/L (100 mg/dL)血脂异常的防治原则p根据血脂水平及危险因素动脉粥样硬化疾病对病人进行分层p根据分层决定开始治疗的方法p根据分层决定治疗的血脂目标值p长期观察随访治疗效果确定高危病人高危病人p有多重危险因素的病人p冠心病及冠心病等危症p急性冠脉综合征p冠脉血管重建术后确定治疗的目标值治疗性生活方式的改变治疗性生活方式改变的基本措施p饮食控制总热量摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入增加植物性不饱和脂肪酸摄入增加粘性可溶性纤维摄入减少盐的摄入p增加体育活动p控制体重, 保持合适的BMIp戒烟p限制酒精摄入,禁烈性酒生活方式改变和冠心病危险的降低p生活方式改变，包括饮食治疗，可降低胆 固醇水平并减少冠心病总危险p对许多病人来说，仅改变生活方式还不够 ，还需要药物治疗血脂异常的药物治疗应考虑的问题：p治疗目标p药物调脂作用机制p药物的其他作用p联合治疗调脂（降脂）的目标水平冠心病的一级预防及二级预防，调脂的目标水平不 同，我国血脂异常防治建议规定：1）无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因子者 ：TC5.72mmol/L(220mg/d1), TG1.7mmol/L(150mg/d1),LDL- C3.64mmol/L(140mg/d1)。 调脂药的主要作用机制p阻止胆酸或胆固醇的吸收，促进从粪便排出。p抑制胆固醇的合成，促进胆固醇的转化。p促进LDL受体表达，加速脂蛋白分解。p激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯水解。p阻止其他脂质的合成，促进其他脂质的代谢。调脂药的分类p降TC树脂（胆酸螯合物）普罗布考p主要降TC，兼降TG他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂）p主要降TG，兼降TC烟酸及其衍生物贝特类树脂类 (胆酸螯合剂)p药物： 考来烯胺 （4g), 考来替泊 (5g), p剂量： 考来烯胺 16-24 g/日；考来替泊20-30 g/日 分 2剂p目标： LDL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不变或p适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症p副反应： 味差，便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少p禁忌证： 过高p作用： 阻止肠肝胆酸循环 、增加 LDL受体数量p药物相互作用：减少酸性药物的吸收p联合用药： 烟酸，贝特类，他汀类p研究： LRC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS胆酸鳌合物对脂质代谢的影响LDLLDLLDLLDLLDL乙酰辅酶A胆固醇胆酸胆固醇胆酸正常胆酸树脂血浆肝细胞肠乙酰辅酶A丙丁酚（Probucol）抗氧化剂普罗布考p药物： 丙丁酚 (250mg) p剂量： 1 g/日, 分 2剂 p目标： LDL-C, 可能 HDL-C p适应症： FH (家族性高胆固醇血症） p副反应： 腹泻，软便，QT间期延长 p作用： 抑制ApoB合成抑制LDL合成，促进LDL分解，抑制ApoA1合成降低HDL p药物相互作用：-阻滞剂， 贝特类p联合用药： 烟酸 （他汀类） p研究： PQRST烟酸（Niacin)p药物： 烟酸 (100，500mg)， 缓释剂 (SR) p剂量： 1.53g/日, 分 2-4剂；缓释剂12/日 p目标： LDL-C525, HDL-C 1535，TG 2050 p适应症： 除 I 型外的所有高脂血症 p禁忌证： 慢性肝病，痛风, 糖尿病，高尿酸血症，溃疡病 p副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血 糖升高, ALT/AST 升高，高黑棘皮病， p作用： 抗脂肪分解，VLDL合成减少，肝胆固醇合成减少，乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加 p药物相互作用：-阻滞剂，非甾体类镇痛药, 磺脲类，他汀类 p联合用药： 树脂类，贝特类 p研究： CDP, CLAS, FATS 烟酸衍生物乐脂平（无初效反应，可改善糖耐受性，不引起尿酸代 谢变化）IV贝特类（纤维酸衍生物）Fibratesp药物： 吉非罗齐（300, 500mg), 非诺贝特(100, 200mg), 苯扎贝特 (200, 400mg), 环丙贝特 (100mg), p剂量： 吉非罗齐（1.2g/日，分两剂）;非诺贝特100mg tid(或 200mg 微粒化 qd);苯扎贝特200mg tid或 400mg qd;p 环丙贝特 100mg/日;氯贝特2g/日 p目标： LDL-C