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中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科分会 中国神经创伤专家委员会一一. . 宗旨宗旨规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、 手术时机和手术方法,提高我国颅脑创 伤病人救治成功率。 二二. . 临床循证医学证据和专家共识临床循证医学证据和专家共识 目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是 急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证 、时机和方法存在争议。鉴于外科手术 无法进行双盲临床对照研究和伦理学问 题,至今尚无有关颅脑创伤病人外科手 术疗效的一级循证医学证据。 2006年,美国神经外科专家在收集国际医学刊 物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑 创伤外科手术方面论著的基础上,编写了了美 国颅脑创伤外科治疗指南,在 Neurosurgery杂志上全文刊登。对美国和全世 界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发 挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授 等在参照美国颅脑创伤外科治疗指南的基 础上,结合中国神经外科医师经验,2007年编 写出版了急性颅脑创伤外科指南专著。鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治 疗方面积累了丰富临床经验,再结合我国颅脑 创伤病人伤情特点和医疗条件,2008年11月中 国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员 会召集了60多位神经外科专家,认真分析了我 国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教 训,编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科 手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治 医师的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤病人 救治水平。(一)急性硬膜外血肿一)急性硬膜外血肿1手术指证: 急性硬膜外血肿30毫升,颞部20ml,需立刻 开颅手术清除血肿; 急性硬膜外血肿8分 ,没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治 疗。但必须住院严密观察病情变化,行头部CT 动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、 颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大,都 应该立刻行开颅血肿清除手术。2. 手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开 颅,清除血肿和彻底止血,骨窗缘悬吊硬脑膜 ,骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿 、中线依位明显、瞳孔散大的病人,可采用去 骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后 大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝,再 次行去骨瓣减压手术。(一)急性硬膜外血肿(一)急性硬膜外血肿(二)急性硬膜下血肿二)急性硬膜下血肿1手术指征: 急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度 10毫米,或中线移位5毫米的病人,需立刻 采用手术清除血肿; 急性硬膜下血肿2分,应该立刻采用外科手术治疗; 对于具有ICP监测技术的医院,GCS评分20毫升,中线移位5毫米,伴基 底池受压,应该立刻行外科手术治疗; 急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人,通过 脱水等药物治疗后ICP25mmHg,CPP65mmHg,应该 行外科手术治疗; 急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识 改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未 显示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化 下,继续药物保守治疗。(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤2.手术方法: 对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出 现明显占位效应病人,应该提倡采用标准外伤 大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织 、彻底止血,常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝 合技术。 对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀 合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象 的病人,应常规行标准外伤大骨瓣开颅,硬膜 减张缝合技术,去骨瓣减压; (三)急性脑内血肿和脑挫裂伤(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现 明显占位效应的病人,按照血肿部位,采用相 应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血,根 据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬 膜原位缝合或减张缝合。 对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双 侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤 )导致的脑内多发血肿,应该首先对损伤严重 侧病灶进行开颅手术,必要时行双侧开颅大骨 瓣减压手术。(四)急性颅后凹血肿(四)急性颅后凹血肿 1手术指征: 后颅凹血肿10ml、CT扫描有占位效应(四脑 室的变形、移位或闭塞;基底池受压或消失; 梗阻性脑积水),应该立刻进行外科手术治疗 。 后颅凹血肿10mm、单侧血肿导致中线移位10mm; 无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或 双侧硬膜下血肿厚度1.0cm; 闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神 经功能障碍; 开放性凹陷性骨折; 闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回 流、出现颅高压病人; 凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、 无颅高压病人不宜手术。(六)凹陷性颅骨骨折(六)凹陷性颅骨骨折2手术方法: 无污染的骨折片取出塑形后原位固定; 严重污染骨折片应该取除,待二期修补; 合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范 处置。(七)颅骨修补术(七)颅骨修补术 1手术指征: 颅骨缺损2cm; 影响美容; 通常在伤后3月进行颅骨修补术,对于较大颅 骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床 病情允许条件下,可以适当提前; 由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则 12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生 活和学习、头皮发育良好,可以不受年龄限制 ; 颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术 必须在感染治愈1年以上。(七)颅骨修补术(七)颅骨修补术2手术方法: 按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性 良好的钛网或其他材料; 在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽 量不要分破硬脑膜,将修补材料固定在 颅骨边缘; 亦可采用自体颅骨保存和修补术。三、说明三、说明 1. 颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑 创伤病人。但是,临床医师还必须结合病人年 龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏 器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析 ,才能做出合理判断。 2.指南中标明需要开颅手术的颅内血肿量是 指成人,由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人 存在较大差异,所以,儿童和老人需要手术的 颅内血肿量要适当调整。3. 随着临床循证医学证据不断增加和经验积累, 中国颅脑创伤外科手术指南将不断完善和 修订。 4.指南属于从事颅脑创伤救治技术临床医师 的专业性指导性文件,不具有任何法律效果。
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