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n第二节 抗菌药物的体内过程与临床用药n药物的体内过程是药物发挥药理作用,产生 治疗效果的基础。临床制订用药方案时,应 当根据抗菌药物的体内过程的规律进行。n一、选择药物n许多抗菌药物吸收后主要分布在在血液、浆 膜腔和血液供应丰富的组织和体液中,而在 脑组织,脑脊液、骨组织、前列腺、痰液中 难以达到有效浓度。因而在治疗感染性疾病 选择药物时,不但要考虑致病菌的差异性, 还要考虑感染器官的差异性。所选择的抗微 生物药不仅是n感染细菌的敏感药物,而且能够分布到靶 部位,在感染的器官能达到有效浓度。流 行性脑脊髓膜炎致病菌为脑膜炎双球菌, 多种药物对脑膜炎双球菌有抗菌活性,选 药时除考虑药效学作用外,还要考虑药物 能否通过血-脑脊液屏障。磺胺嘧啶容易透 过血-脑脊液屏障,多数脑膜炎双球菌菌株 对该药仍敏感,是治疗该病的首选药;机 体在正常情况下青霉素不易透过血-脑脊液 屏障,在脑膜有炎症情况下,一般剂量时 脑脊液的浓度可达血浆浓度的10% ,大剂量时可达 n有效水平,因此青霉素是治疗流行性脑脊髓 膜炎的常用药物;头孢三嗪和氯霉素均较易 进入脑脊液,故也是治疗该病的常用药物。 多数抗菌药物在尿液中可达较高浓度,治疗 单纯性尿路感染时可选用毒性小、价格低廉 的口服抗菌药物。一般情况下,抗菌药物可 在体腔内达有效治疗浓度, 除非有厚壁脓腔形 成时,勿需直接向腔内局部注入药物。n选药时亦应根据药动学特点考虑用药后可能 出现的不良反应,例如氨基糖苷类、四环素 类和喹诺酮类抗菌药易透过血胎盘屏障, 可能对胎儿造成损害,故妊娠期均不宜应用 这些药物。n抗菌药物的体内过程也是选择给药途径的 依据。生物利用度高的的药物,可口服给 药用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染。 治疗重度感染时,为避免各种因素对药物 转运与转化的干扰,常采取静脉途径给药 以保证疗效。n二、估算抗菌药物在体内的有效浓度n 抗菌药物的疗效取决于其在感染部位 的组织和体液中能否达到杀灭或抑制细菌 生长的浓度。血液中的药物浓度与组织或 体液中的药物浓度虽然有区别,但又是密 切相关的n在制订抗菌药物给药方案时通常以抗菌药 物对致病菌的最低抑菌浓度(MIC和血 药浓度的关系作为主要依据,MIC值低表 明细菌对该药敏感,MIC值高则提示细菌 对药物敏感性差或耐药。一般而言,抗菌 药物的组织或体液浓度常为血药浓度的1/2 11O。因此,若使感染灶内药物浓度 达有效杀菌或抑菌水平,血药浓度应为MIC 的210倍。药物对细菌的MIC各不相同, 因此需根据药敏试验结果(即抗菌药物的 MIC选择抗菌药物,确定给药剂量、间 隔时间以及疗程等。 n三、抗菌药物的监测n 治疗药物监测通过测定治疗药物在病 人血中或其他体液中的浓度,根据药动 学原理和计算方法制订个体化给药方案 ,包括药物剂量、给药间期和给药途径 ,以提高疗效和降低不良反应,达到有 效和安全治疗的目的。应用抗菌药物时 ,需要进行药物监测的有如下几种情况 :n1. 药物毒性大 其治疗浓度与中毒浓度接 近者,例如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡 星、奈替米星、万古霉素、氯霉素等。n肾功减退时易发生毒性反应者 如氟胞嘧啶 、磺胺甲恶唑、甲氧苄胺嘧啶等在肾功减 退时易引起中毒。n青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类药物 毒性低,安全范围广,通常不做常规药物 监测,一般在治疗剂量范围内根据病情调 整剂量,使药物达有效浓度,而不发生毒 性反应n但在特殊情况下大剂量应用时,需进行血药 浓度监测。例如,需确定感染部位(例如脑 脊液中)是否已达有效药物浓度;浓度过高 时有导致毒性反应发生可能时,可测定青霉 素在脑脊液中的浓度;肾功减退患者伴发严 重感染需用大剂量青霉素时,为防止脑脊液 内药物浓度过高而发生中枢神经系统毒性反 应,进行脑脊液及血药浓度监测并根据监测 结果调整给药剂量。
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