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小儿肺炎诊治新进展重庆三峡中心医院儿童分 院儿内科 何扬帆肺炎(pneumonia)肺炎(pneumonia)是小儿的一种主要常见病,尤多见于婴幼儿,也是婴儿时期主要死亡原因。就全球而言,每年约有190万 5岁以下儿童死于肺炎。肺炎(pneumonia)在发展中国家,小儿肺炎仍是5岁以下儿童死亡的主要原因。 在发达国家,营养的加强、生活环境的改善以及抗生素的应用已经大大降低了肺炎的致死率。Fig 1婴幼儿易发生肺炎原因呼吸系统生理解剖特点: 气管管腔狭窄、腺体分泌不足,纤毛运动差,肺弹力组织发育差血管丰富,易于充血,间质发育旺盛肺泡数少,肺含气量少,易被黏液阻塞免疫系统特点防御系统未完全发育,容易发生传染病、营养不良等疾患免疫力差,肺炎易扩散肺炎分类按病理分类按病原体分类按病程分类病理分类l支气管肺炎(最常见)l大叶肺炎l毛细支气管炎l间质性肺炎l不常见肺炎,如吸入性肺炎病原体分类l细菌性肺炎l病毒性肺炎l真菌性肺炎l支原体肺炎l衣原体肺炎l非感染因素引起的肺炎病程分类l1个月:急性肺炎l13个月:迁延性肺炎(营养不良、佝偻病以及免疫缺陷的病人,病程容易迁延)l3个月:慢性肺炎肺炎分类l社区获得性肺炎l院内获得性肺炎肺炎病因l发达国家以病毒为主:流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等l发展中国家以细菌为主:金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等近年来,国内各种病毒肺炎的总发病数有增多趋势。小儿肺炎的诊断临床表现X线检查实验室检查临床表现 一般症状l起病急骤:发热、嗜睡或烦躁、呕吐、拒食、喘憋等,发病前可有轻微的上呼吸道感染,发热多为弛张热或不规则发热。l起病迟缓:多于弱小婴儿,发热不高,常见拒食、呕奶、呼吸困难。临床表现 呼吸系统症状及体征l呼吸系统症状:咳嗽;呼吸增快,可达4080次/分;呼吸困难,严重者呻吟、鼻翼扇动、三凹症、发绀。l呼吸系统体征:早期不明显,仅有呼吸音变粗或减低,以后可听到中、粗湿啰音。数天后,可闻及细湿啰音。若病灶融合扩大,能听到管状呼吸音,及叩诊浊音。临床表现 呼吸系统症状及体征WHO特别强调呼吸增快是肺炎的主要表现:l幼婴2月龄,呼吸60次/分l212月龄以下,呼吸50次/分l1 5岁以下,呼吸 40次/分l重症肺炎征象为激惹或嗜睡,拒食,下胸壁凹陷及紫绀临床表现 其它系统症状及体征l消化系统:有呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等。腹胀严重时膈 肌上升,压迫胸部,加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起 急性腹痛,应与急腹症鉴别。l循环系统:可出现心率增快、心音低顿、颜面部浮肿、口 唇发绀、尿少等充血性心衰表现。有时可四肢冰凉、脉搏 微弱等末梢循环衰竭征象。l神经系统:烦躁不安,嗜睡,或两者交替出现。幼婴易出 现惊厥。若发生昏迷、强直性肌痉挛、偏瘫需警惕中毒性 脑病、脑膜炎等中枢神经系统病变。X线检查l病灶的形态:可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影,以两肺下野、心膈角区及中内带较多。婴幼儿多见。l肺不张和肺气肿征:肺气肿是早期常见征象之一。l肺间质X线征:两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影。l肺门X线征:肺门阴影增深l胸膜X线征:胸膜改变少,有时出现胸腔积液或胸膜炎现象。实验室检查 血象l白细胞大多增高,一般可达1530109/L,也可高达50109/L。中性粒细胞达60 90 。l在重症金葡菌或革兰氏阴性杆菌肺炎,白细胞可不高或降低。l在病毒性肺炎,白细胞多降低或正常。实验室检查 C反应蛋白l在细菌感染时阳性率较高,并随感染的加重而增高。有助于细菌、病毒感染的鉴别。l急性细菌感染CRP值在1535g/L之间,病毒感染CRP值较低,在24g/L之间,但有时可10g/L。故单纯CRP增高不能准确地区分病毒和细菌感染。实验室检查 细胞因子、趋化因子国内少用:lIL1 受体拮抗剂l IL1、IL6、IL8lGCSFlTNF实验室检查 血气分析l PaO250mmHg,PaCO250mmHg,SaO285% l血乳酸盐测定lAG测定实验室检查 病原学检查l病原体检测:采取相应的标本,进行涂片、染色镜检或病原的分离和鉴定,作出初步诊断。细菌培养是确诊感染的最可靠方法,但阳性率不高,费时,且对条件要求高。l细菌或病毒抗原的检测:常用的免疫学方法有沉淀反应、协同凝集法、免疫荧光法、对流免疫电泳、免疫酶技术等。l细菌或病毒核酸的检测:杂交、PCR、质谱分析等。实验室检查 血清学检查l双份血清:适用于抗原性较强,及病程较长的病毒感染性疾病的诊断,恢复期较急性期抗体效价4倍为阳性l单份血清:检测血清中特异性IgM和特异性IgG。 IgM产生早,消失快,能代表现症感染,临床应用广泛。特异性IgG产生晚,不能作为早期诊断。小儿肺炎的治疗 一般治疗l护理:环境安静、整洁。缺氧严重给予吸氧。WHO推荐下列情况应予以给氧:中度缺氧、紫绀、不能喂食、呼吸频率60次分。l饮食:维持足够入量,给予流质饮食。补充维生素和钙剂。小儿肺炎的治疗 抗生素治疗l应尽量在查清病原菌后,据药敏结果选药。l如病原体不明,可根据患者的年龄和肺炎的分类,采用不同的抗菌素治疗小儿肺炎的治疗 抗生素治疗lCAP: 轻度CAP可在门诊口服抗菌素治疗1-3月: 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌。首选大环内酯类4月-5岁: 除RSV外, 主要病原是肺炎链球菌SP、流感嗜血杆菌HI、卡他莫拉菌MC.首选阿莫西林,也可选头孢羟氨苄,头孢克洛和头孢地尼5岁: 主要病原除SP、MC外, 非典型微生物病原学地位突出.首选大环内酯类小儿肺炎的治疗 抗生素治疗lCAP: 重度CAP应住院治疗方案一: 阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1)方案二: 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟方案三: 苯唑西林或氯唑西林(SA肺炎)方案四: 合并CP或MP肺炎,头孢曲松或头孢噻肟+大 环内酯类小儿肺炎的治疗 抗生素治疗lHAP(院内获得性肺炎): 轻度HAP使用下述方案之一。方案一: 阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1)方案二: 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟方案三: 苯唑西林或氯唑西林(SA肺炎)方案四: 合并CP(沙眼衣原体)或MP(肺炎支原体)肺炎,头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类小儿肺炎的治疗 抗生素治疗lHAP: 轻度HAP有下列危险因素之一:原有心脏病、恶性肿瘤、机械通气及长期ICU、长期使用抗菌素或其他免疫抑制剂、糖尿病或肾功能不全患儿等,可采用以下方案之一。方案五: 方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑(考虑合并厌氧菌感染)方案六: 替卡西林+克拉维酸或哌拉西林+三唑巴坦(适用考虑假单孢菌感染)轻度HAP并存多种危险因素者,可参照下述重度HAP方案。小儿肺炎的治疗 抗生素治疗l重度HAP:病原菌多是产ESBLs大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和或铜绿假单孢菌。l产ESBLs菌株:碳青霉烯类。l产Ampc酶菌:碳青霉烯类或头孢吡肟l铜绿假单孢菌:碳青霉烯类或头孢吡肟氨基糖甙类或氟喹诺酮类。抗生素序贯疗法(sequential antibiotic therapy,SAT)l始于20世纪80年代l是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途 径)给予23日抗生素,待临床感染征象明显改 善且基本稳定后及时改为口服的疗法.l国内儿科界普遍采用静脉滴注抗生素,相当部分 患儿接受静脉滴注内酰胺类.小儿肺炎的治疗 抗病毒治疗l三氮唑核苷:广谱,对流感、副流感、腺病毒及RSV有效。雾化吸入。l更昔洛韦:治疗CMV首选。其它治疗免疫治疗:1.大剂量丙种球蛋白静脉注射对严重感染有良好治疗作用 2.中医治疗小儿肺炎的治疗 对症治疗l镇咳祛痰药呼吸系统最常用的对症治疗l镇咳药对气道粘膜的局部麻醉、延髓咳嗽中枢抑制 ,确保正常饮食、睡眠。l祛痰药反射或直接作用于支气管粘膜,加速纤毛运 动改善痰液运转l二者配伍用祛痰、镇咳,避免消耗体力,减少并发 症(改善症状、不影响生长发育小儿肺炎的治疗 对症治疗l祛痰止咳药的种类:l恶心性祛痰药或刺激性祛痰药:如愈创 木酚甘油醚、安息香酊l粘液溶解剂:如乙酰半胱氨酸l粘液调节剂:如氨溴索小儿肺炎的治疗 对症治疗l澳特斯小儿止咳露是一种适用于各年龄 期儿童的化痰止咳剂, 其疗效可靠、安 全性好、依从性好。l澳特斯在改善痰多、排痰困难和咳嗽等 症状方面优于其他同类小儿止咳口服液 。小儿肺炎的预防l加强护理和体格锻炼,提高机体免疫力。加强 营养,注意补充微量元素和维生素,防止佝偻 病及营养不良是预防肺炎的关键。l改善居住环境,加强身体锻炼,提高机体免 疫力l预防并发症及继发感染:将不同病原的患儿尽量 隔离。小儿肺炎的预防 疫苗应用l肺炎球菌和H.流感病毒 b型(Hib)联合疫苗l其它肺炎球菌疫苗l呼吸道合胞病毒疫苗
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